精彩回顾 | 商业健康险“三医”协同发展大会圆满落幕

2025年12月19日，商业健康险“三医”协同发展大会在上海成功举办。本次大会由中国民族卫生协会、北京鸿远慈善基金会、北京中健联健康服务促进中心联合主办，由中国民族卫生协会健康促进与管理分会、保险服务生态网络ISE与艾社康共同承办。

本次大会也得到了多方机构与产业伙伴的支持。强生创新制药、优时比作为战略合作伙伴深度参与；百时美施贵宝、辉瑞、诺华、卫材中国、信达生物、欧加隆、勃林格殷格翰、商涌科技等合作伙伴支持并参加会议。同时，本次大会获得E药经理人、新浪财经等战略合作媒体，以及凤凰网财经、慢病界、医卫界、微解药、医谷、研在云等合作媒体的全程关注与宣传报道。

刘畅 艾社康亚洲创始人兼CEO 

上午的会议由艾社康创始人兼CEO刘畅主持，围绕“推动高质量发展，服务健康中国战略”这一主题，展开了密集且极具洞见力的深度研讨。

十三届全国政协委员、原保监会党委副书记、副主席周延礼在开场致辞中表示，面向“十五五”时期，加快健康中国建设、实施健康优先发展战略、提升居民健康水平，将对医疗保障体系提出更高要求。在人口老龄化加速、疾病谱持续变化、健康需求不断升级的背景下，商业医疗保险不仅是基本医保的重要补充，更在连接医疗、医药与健康服务等产业链条方面具有独特优势，是推动健康产业融合发展的重要纽带和核心引擎。周延礼指出，商业健康保险近年来在减轻群众医疗负担、提升医疗服务可及性等方面发挥了积极作用，同时也面临“三医”协同的结构性难题：优质医疗资源分布不均且下沉困难、品质健康服务供给与需求脱节、创新药械从研发到临床应用仍存在“最后一公里”障碍。

围绕破解上述痛点，他提出要发挥商业医疗保险的支付杠杆、资源整合与风险管控优势，加快构建“保险+医疗+医药+健康管理”的融合生态：一是以商保支付为杠杆，通过差异化支付机制与合作网络，引导医疗资源合理流动，推动与三甲医院、专科医院及基层机构的分层协作，探索绿色就医通道与一站式结算等安排，促进优质资源向县域和社区延伸；二是以需求为导向推动品质健康服务全周期升级，推动商业医疗保险从“费用补偿”向“保险+健康”转型，将健康管理嵌入产品全流程，并通过更便捷的结算与理赔服务提升群众获得感，同时面向多层次需求探索差异化的高端健康服务供给；三是以风险共担为核心，拓宽创新药械保障范围，探索“药企—医疗机构—保险机构”协作机制与区域政策试点衔接，以多元支付加速创新药械落地惠及患者。最后，他从强化政策引导与支持、健全多方协同机制、加强产品与服务创新、强化风险防控与行业自律等方面提出建议，呼吁各方久久为功、协同发力，共同推动商业健康险在服务健康中国战略中发挥更大作用。

在上午的主题演讲环节，首先由中国太平洋人寿保险原董事长、ISE倡议发起人徐敬惠发表了题为“《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》政策解读”的主题演讲。他表示，《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（以下简称《指导意见》）的出台，核心在于进一步明确健康险的功能定位：健康险不仅要回归保障本源，更要把保障与服务有效衔接，推动行业从“单一赔付”走向“保障+服务”一体化的专业经营路径。在他看来，《指导意见》对行业具有多重“方向性信号”。一方面，文件在总体要求中强调团体健康险与个人健康险协同发展、满足全人群全生命周期的多样化需求，体现了监管部门对团体健康险未来成长空间与风险管理价值的高度重视；另一方面，文件系统部署了提升专业化经营能力、建设新型服务保障体系、促进健康保险与医疗医药深度融合、加强行业基础能力建设等重点任务，为健康险高质量发展提供了更清晰的路线图。

结合宏观政策与行业周期，徐敬惠提出一个判断：2025年或将成为商业医疗保险“元年”。他提醒行业不应纠结于“补充”二字的表述，而应把握“补充作用做大做强”所意味着的制度空间与市场机遇。

在对“多层次医疗保障新格局”的解读中，徐敬惠用“三个关键词”概括未来演进方向：多支柱保障、多层次需求、多元化供给。此外，他还结合ISE平台的实践，提出要通过生态协作促进信息对称与资源对接，推动保险公司、服务机构、医疗健康资源方、投资与研究机构等形成更高效率的合作网络，从而支撑健康险从“单一支付者”向“健康促进者、健康管理者”升级。

随后，南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来从学术与机制构建的角度，探讨了《指导意见》背景下的破局思路。他指出，《指导意见》在总体要求层面提出了若干具有方向性意义的新表述，尤其强调团体健康险与个人健康险协同发展、满足全人群全生命周期多样化需求，这体现出监管对团险未来成长空间与风险管理价值的高度关注，也意味着健康险发展路径将从“保健康人”的传统思路，进一步转向“保人健康”的系统工程，健康管理、疾病预防、康复护理以及服务供给体系都将成为行业能力建设的重点方向。他强调，行业进入高质量发展阶段后，不应再简单以保费增速作为唯一目标，而应更加关注保障功能的有效发挥、产品的可持续性以及服务供给与风险管理能力的匹配度。

在“破局路径”方面，朱铭来结合政策脉络与行业实践提出了多项值得关注的方向，包括探索个人账户式长期医疗保险、有序推进城市定制型医疗险与创新药保障、强化团体险的制度化与规范化，以及提升行业基础能力与合规边界意识。未来，需要监管、医保、医疗机构、保险机构及产业各方在数据基础设施、服务供给体系、产品机制创新与风险共担机制等方面协同发力，推动多层次医疗保障体系向更加均衡、可持续的方向演进。 

武汉大学董辅礽经济社会发展研究院副院长王健带来了题为“基本医保与商业健康保险差异化发展”的主题演讲。王健提出可以在“三医”（医疗、医保、医药）的基础上，将金融力量纳入整体框架，以更强的协同把商业保险做大做强。他指出，医保、商保双目录有望推动支付体系走向多层次：基本医保仍以疾病诊疗保障为主，商业健康险则应开拓多元支付与风险分担空间，并与服务体系联动，构建“支付—服务”闭环。

谈及行业现状，王健坦言在DRG改革迈向更精细化、诊疗行为逐步规范的背景下，社商融合迎来基础条件，但商业医疗险在产品分层与结构优化上仍需突破。他强调，“差异化发展”要从人群需求与筹资能力错配出发：老年群体支出高、筹资弱，决定了两类支付方必须在责任边界与服务供给上清晰分工——基本医保为全体人民提供基础性医疗健康服务，商保更应聚焦健康管理、疾病管理与长期管理型服务，通过精细化定价与服务设计提升可持续性。

在创新药与地方实践方面，他认为创新药进入国家目录仍以“以量换价”为主，“惠民保”贴合地方保障缺口，应在规范完善中鼓励其发展；而商业健康险创新药目录如何覆盖CAR-T等高价疗法、明确支付与分担原则，是下一阶段需要重点攻坚的机制议题。

主题演讲后，ISE、艾社康、毕马威、评审专家代表一起发布了《保险行业陪诊服务市场洞察》报告。这是ISE成立以来的首份专题报告，聚焦于在老龄化与“421”家庭结构下日益凸显的就医陪护社会需求。虞娟秘书长结合报告内容指出，陪诊服务正成为传统医疗在非临床环节的有益补充，并伴随保险业向“事前预防、事中管理、事后保障”的全链条模式转型，逐步成为保险服务生态中不可或缺的组成部分。基于扎实的行业调研，报告系统性地提出了构建陪诊服务治理体系的建议：包括探索建立从业者分级认证与培训体系以提升专业尊严，以及深化服务与健康保险的融合，以解决支付可持续性问题，从而推动构建规范、优质、可持续的行业新生态。

圆桌论坛1：推动商业健康险高质量发展，服务健康中国战略

- 主持：中国太平洋人寿保险原董事长，ISE 倡议发起人 徐敬惠

- 对外经济贸易大学保险学院副院长 孙洁

- 上海财经大学金融学院保险系主任 曾旭东

- 上海健康医学院教授 邵晓军

- 复旦大学公共卫生学院副教授 张璐莹

- 优时比市场准入与政务副总裁 张方

- 珠江投资集团医药事业部总经理 余峰

大会的首场圆桌论坛围绕“推动商业健康险高质量发展，服务健康中国战略”展开讨论，围绕《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》（业内常称“34号文”）及上海“18条”等政策的落地，嘉宾普遍认为，今年一系列健康险政策针对性强、指向痛点“卡点”，为商业健康险与生物医药产业协同发展提供了更清晰的制度框架与生态支撑；尤其在目录建设、支付机制、监管创新与数据协同等方面的制度安排，有望形成对创新药械与相关产业链的综合推动效应。

在能力建设方面，多位专家强调，商业健康险要真正承担带病体、罕见病等群体保障扩面的任务，必须补齐数据治理与精算技术短板：一方面推动医疗、医保与商保数据的汇集与整合，提升风险识别、定价与动态管理的科学性；另一方面推动精算与经营逻辑从“寿险式”定价转向基于使用率、临床路径与疾病管理的健康险定价与运营体系，从“被动理赔”走向覆盖全医疗价值链的管理能力建设。

来自企业端的嘉宾则聚焦政策实施的“最后一公里/十公里”难题，提出医药与保险需要“双向奔赴”：在创新药支付与风险共担上探索按疗效付费、风险共担等机制，并尽快打通“折扣给付、资金怎么走”等关键堵点；同时建议商保更早介入创新药临床研究与真实世界评估，以更快掌握关键数据、优化产品设计与赔付管理，推动政策红利转化为可复制、可推广的落地模式。

下午的会议由ISE副秘书长、宸汐科技执行副总经理李祺主持，主题聚焦“团体健康保险和个人健康保险协同发展”。

下午的主题演讲环节，首先由太平洋健康险副总经理宋全华带来主题为“团体补充医疗保险的创新探索”的分享。他以医疗费用风险与筹资结构的生命周期分布作为切入点，从风险端和筹资端分析了当前医疗保险的现状，提出"老年段、自费部分”是真正的大风险。对于当前团体补充医疗保险，他直言，部分产品"福利化"倾向导致保障责任偏差：保障项目看似覆盖很广，提升了即时获得感，但真正的高风险却在自费支出与退休后的高额医疗负担，而这恰恰是现有团体企业补充医疗保险普遍没有有效覆盖的部分，需要系统性变革。

围绕破题路径，他提出团体医疗险创新可从"回归本源，融入体系，顺应趋势，发挥团体特质"四个维度思考推进：一是回到保险的核心使命，优先防范灾难性支出，重点保障自费与住院等刚性风险；二是推动与医疗，医保及监管体系协同，在产品设计之外，更要把医院网络，药品与健康服务等纳入运营闭环；三是顺应老龄化与健康管理需求上升的趋势，强化事前风险减量；四是用好团体在规模，组织与时间窗口上的优势，探索企业与员工共同缴费，建立个人账户，做好团个衔接等机制，为未来老年段的医疗险保费做好储备。

美世达信员工福利高级合伙人陈波以“从风险转移到价值共生：优化企业健康福利险的策略”为题，从企业（甲方）需求出发，分享了全球职场趋势。陈波强调，企业端团体保险本质上是“员工福利”而非单一保险产品，应置于人才战略与组织治理框架下统筹设计。基于2025年职场需求报告（Health-On-Demand），他归纳出“三个维度六个方向”：其一“健康即是财富”，核心在于提升医疗服务可负担性、为长寿社会提前布局；其二“健康需求因人而异”，企业福利需从“一刀切”转向分层与个性化，同时心理健康已成为突出挑战；其三“健康即是保障”，需关注气候变化带来的健康风险与医疗方式创新，并把握“雇主在员工心中是重要可信赖伙伴”的独特位置。他援引研究指出，超过一半员工在日常生活中感到工作生活压力过大、接近一半员工几乎每天感到压力，而团体医疗险对心理疾病的覆盖仍相对不足；叠加老龄化加速与“421”家庭结构普遍化，企业健康福利的系统性升级更为迫切。他认为，企业补充医疗险正在从“社保补充”转向“更全面、更个性、更智能、更人性”的健康生态；保险公司也将从“赔付方”升级为“健康管理整合者”，并与TPA、保险科技、科技企业、医疗服务机构及药企等建立生态，以更好支撑企业人才吸引与保留、提升员工敬业度与生产效率。

抚理健康联合创始人王宜萍分享了“以高品质服务供给，推动构建多层次健康保障体系”的主题演讲，介绍了作为全国专业康护服务商的实践探索。她认为要实现真正的社商融合与创新支付，关键不仅仅是“产品怎么设计”，更在于能否形成高质量、可复制、可兑现的服务履约与供给能力。在她看来，服务供给的“最后一公里”往往决定客户体验与价值。抚理首创推出的“出院护送到家”服务，安排车辆与护士完成出院后衔接，其中近四分之一客户需使用民用救护车，目前累计服务里程已达125万公里（约绕地球30圈），切口虽小，却精准回应了出院后康复照护的现实痛点。

此外，她用“4+1”高度概括抚理服务落地能力：一套以客户为中心的“六位一体”标准化康护服务体系，一支超 3000 人的医生、护士及康复师为主的专业康护服务团队，一套完善的培训与质控体系、以及一个自主研发的康护服务与资源调度核心系统，共同支撑全国范围内的标准化服务履约承诺，解决了商保服务全国布局、散发、不确定的痛点及标准化、高品质需求，构建了国内商保市场最稳健强大的服务履约及交付能力。以此为依托，在政策引领下，抚理与保险公司共同研发并率先推出系列“服务责任化”产品，如普惠型“宁安康沪理保”以及针对老年人群的专病康护疾病险“孝顺保”等，满足客户多层次多元化的保障需求，让高品质专业服务走进更多家庭。

圆桌论坛2：大力推进团体健康保险的发展

- 主持：保险服务生态网络ISE副秘书长、宸汐科技执行副总经理 李祺

- 中再产险普惠金融部，意外健康险负责人 师润

- 人保健康上海分公司团险部负责人 张钰

- 百年人寿总裁助理（拟任）兼业务总监 杨振华

- 上海外服薪酬福利事业部副总经理 郭逾前

- 慧保福达健康科技公司副总经理兼总精算师 李锴

下午的圆桌论坛主题为“大力推进团体健康保险的发展”，与会嘉宾认为，团险正处在从“费用报销”向“保障+服务”跃迁的关键窗口期：企业端需求快速变化，越来越多大型企业在团险招标中将健康管理纳入评分项，期待“既要保险、也要健康管家”的综合解决方案；同时，企业对创新药、原研药等目录外保障诉求显著升温，倒逼团险从传统“医保范围内自费”走向更具价值含量的责任扩展与精细化风控。

在落地路径上，嘉宾提出以“场景融入”带动服务闭环：通过企业医务室、健康小屋、线上诊所等方式嵌入员工健康管理，并探索与三甲医院协作，形成“复杂医疗+简单医疗”分层服务；同时发挥团险“上线快、可试错”的优势，围绕临床路径设计专病产品，与医院共创、与药企探索共担机制，加快产品迭代和支付方案创新。

此外，嘉宾也提示，团险增长要兼顾合规与可持续：大型企业对税优与合规边界更为审慎，企业出海带来跨境保障与服务新需求，行业需在制度框架内稳步探索。

本次商业健康险“三医”协同发展大会紧扣健康中国战略与多层次医疗保障体系建设的关键议题，围绕健康险高质量发展、社商衔接机制创新、团体与个人健康险协同推进，以及“支付—服务—产业”一体化生态构建等展开深入交流。与会嘉宾普遍认为，随着《关于推动健康保险高质量发展的指导意见》及地方配套政策持续落地，商业健康险正迎来从规模扩张向能力建设与价值创造转型的重要窗口期：一方面，需要以更清晰的保障边界、更可持续的筹资机制和更精细的风险管理，提升产品长期经营能力；另一方面，更要以服务供给为抓手，从“事后赔付”迈向“事前干预、事中协同、事后康复”的全流程保障，推动医疗服务、创新药械与健康管理资源高效衔接。

大会也形成多项共识：团体健康险将成为未来增长的重要引擎，应在企业端需求变化与健康管理升级中加快产品迭代与服务闭环；围绕创新药械的多元支付与风险共担机制需进一步探索，促进科研创新成果更快惠及患者；同时，应加快数据治理、标准体系与行业基础能力建设，在合规框架下推进更高水平的社商融合。