国谈药品符合相关规定可在药店销售的全部纳入“双通道”管理，《湖南医保“双通道”单行支付管理办法》发布

湖南省医保药品“双通道”单行支付管理办法

第一章 总则

第一条 为进一步提升国家医保目录内药品供应保障水平，维护医保基金安全，保障参保患者利益，根据《基本医疗保险用药管理暂行办法》（国家医疗保障局令第1号）和《国家医保局 国家卫生健康委关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）规定，制定本办法。

第二条  “双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

第三条  “双通道”药品实行分类管理，国家医保药品目录“协议期内谈判药品部分”药品符合相关部门规定可在药店销售的全部纳入“双通道”管理，按现行住院、普通门诊和慢特病门诊待遇政策执行。纳入“双通道”单行支付管理的药品，为临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高，适合定点医疗机构门诊和定点零售药店渠道供应保障，原则上通过谈判机制纳入医疗保险支付范围的药品及其仿制药。

第四条  “双通道”单行支付管理药品采取遴选准入的模式，药品通用名经遴选程序纳入“双通道”单行支付管理药品目录范围，同通用名、同医保目录剂型的药品按企业自愿申请的原则，经相关程序符合支付标准并签订承诺书后，纳入“双通道”单行支付管理范围。

第五条  “双通道”单行支付管理药品的保障对象为参加我省职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或者城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保），正常享受医保待遇的人员（以下简称“参保患者”）。

第六条  全省执行统一的“双通道”单行支付管理药品目录和支付政策，各地不得自行制定目录或者以任何形式变通增加目录内药品，不得自行调整目录内药品的限定支付范围和待遇标准。

第七条  省级医疗保障行政部门负责建立“双通道”单行支付管理药品医保管理机制，确定和调整“双通道”单行支付管理药品目录品种、待遇标准和支付办法。市州及以下医疗保障行政部门负责“双通道”单行支付管理药品相关政策的实施，并对定点医药机构“双通道”单行支付管理药品的使用行为进行监管。各级医疗保障经办机构负责按政策规定及时结算和支付“双通道”单行支付管理药品费用，并承担相关的统计监测、信息报送等工作。

第八条  各级卫生健康部门负责指导各定点医疗机构根据功能定位、临床需求和诊疗能力等及时配备、合理使用“双通道”单行支付管理药品，不得以医保总额限制、医疗机构用药目录数量、药占比等为由影响“双通道”单行支付药品配备、使用。督促各定点医疗机构根据“双通道”单行支付管理药品目录调整情况，及时召开药事管理会议，做到“应配尽配”。对临时采购的“双通道”单行支付药品，各定点医疗机构建立“双通道”药品进院审批绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。

第二章 待遇标准

第九条 “双通道”单行支付管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策：纳入“双通道”单行支付管理的药品费用医保支付不设立起付线，不纳入分段政策支付。一个医保结算年度内，参保患者发生符合规定的药品费用，职工医保按70%的医保报销比例、居民医保按60%的医保报销比例，先由基本医疗保险统筹基金支付，超统筹基金年度支付限额后，参加了职工大病保险或者居民大病保险的，再由职工大病保险或者居民大病保险支付。“双通道”单行支付管理药品的个人自付费用不纳入大病保险支付范围。医疗救助对象发生符合规定的“双通道”单行支付管理药品政策范围内个人自付费用按规定享受医疗救助待遇。

“双通道”单行支付管理药品医保支付金额计入年度职工医保或者居民医保最高支付限额，超年度最高支付限额部分基金不予支付。“双通道”单行支付管理药品待遇标准将根据国家相关政策、基金运行情况、筹资水平等因素适时调整。

参保人未申请“双通道”单行支付管理药品待遇，确需使用“双通道”管理药品且符合普通门诊统筹、门诊慢特病等其他医保待遇政策的，按相应待遇政策执行。

第十条“双通道”单行支付管理药品实行有效期管理：属于国家协议期内谈判药品的，“双通道”单行支付有效期与国家规定的协议期保持一致；属于协议到期后转入常规准入目录部分的，“双通道”单行支付有效期原则上为壹年。

第十一条 “双通道”单行支付管理药品按国家医保药品目录统一的限定支付范围执行。在“双通道”单行支付待遇审核和支付中，药品需符合药品法定适应症及医保限定支付范围。

第十二条  “双通道”单行支付管理药品医保支付标准包含医疗保险基金和参保人员共同支付的全部费用。“双通道”单行支付管理药品设置支付标准，具体设置原则为：属于国家协议期内谈判药品的，按国家谈判确定的支付标准设置；新增常规乙类管理的药品按湖南省医药集中采购平台挂网价确定支付标准。

第十三条  各地医疗保障经办机构按省级医疗保障行政部门确定的医保支付标准进行结算，因企业主动降价等原因使得药品实际供应价格低于支付标准的，就低结算。

第三章 遴选与续约程序

第十四条  省级医疗保障行政部门建立完善的“双通道”单行支付管理药品动态调整机制，根据协议有效期及国家基本医疗保险药品目录调整时间，综合考虑医保药品保障需求、基本医疗保险基金的收支情况、承受能力、目录管理重点等因素，确定“双通道”单行支付管理药品调整的范围和具体条件，研究制定调整方案并组织实施。

第十五条  根据调整方案公布确定的范围，符合条件的企业按规定向省级医疗保障行政部门提交以下资料： 

（一）根据每年发布的“双通道”单行支付管理药品申请工作的通知要求，提交申请新增或续约纳入“双通道”单行支付管理的申请报告。

（二）药品注册证或注册批件复印件、国家医保药品分类与代码数据库对应编码查询结果（加盖企业公章）。

（三）《法定代表人授权书》《承诺书》。

（四）《湖南省“双通道”单行支付管理药品申请信息表》（需提交盖章纸质版和电子版）。

第十六条  申请新增或续约纳入“双通道”单行支付管理的药品，企业提出纳入申请，由省级医疗保障行政部门组织专家遴选评审，综合考虑临床价值、患者合理用药需求等因素，对于临床必需、疗效确切、适应症明确、价格较高的品种，通过程序纳入“双通道”单行支付管理药品支付范围。新增纳入“双通道”单行支付管理的药品须在湖南省医药集中采购平台挂网。

第十七条有下列情况之一的，直接调出“双通道”单行支付管理药品目录。相关企业应当及时报告相关情况，未及时申报，造成损失的由企业承担：

（一）被药品监管部门撤销、吊销或者注销药品批准证明文件以及因质量问题被通报的药品；

（二）被有关部门列入负面清单的药品；

（三）通过弄虚作假等违规手段进入“双通道”单行支付管理药品范围的药品；

（四）未履行承诺约定或者国家规定的应当直接调出的其他情形。

第十八条有以下情况之一的，经省级医保部门组织专家评审，可以不纳入或调出“双通道”单行支付管理药品目录：

（一）在同治疗领域中，价格或者费用明显偏高且没有合理理由的药品；

（二）临床价值不确切，临床上有更好的替代药品；

（三）可在普通门诊、“两病”门诊和慢特病门诊医保待遇保障的药品；

（四）上年度使用量为零的药品（罕见病除外）；

（五）适应症不明确、用药疗程短、术前用药等药品；

（六）其他不符合安全性、有效性、经济性等条件的药品。

第四章 服务管理

第十九条“双通道”单行支付管理药品在定点医疗机构住院使用时，无需另行申报“双通道”单行支付待遇资格，由临床医师按规定开具使用。在“双通道”定点医疗机构门诊和定点零售药店使用时，需先行申报并获得“双通道”单行支付待遇资格，实行责任医师负责制度。

第二十条  责任医师由符合条件的定点医疗机构确定并报市州医保部门备案，原则上由相关专业具有副高及以上职称的医师（根据当地实际适度放宽到主治医师）担任。定点医疗机构要出台相关措施培养和鼓励具有资质的临床医师申报责任医师，并根据责任医师工作情况进行奖励。责任医师对需使用“双通道”单行支付管理药品的参保患者进行诊断、开具处方以及签署申报意见，并可为用药患者后续用药评估服务提供方便。

第二十一条 “双通道”单行支付管理药品责任医师的分布和数量要综合考虑参保患者就医便捷性和医保管理需要合理确定，各县区定点医疗机构按需配备责任医师，并及时将责任医师名单通过两定平台系统上报，市州医保经办机构审核，省级医保经办机构统一发布。全省“双通道”单行支付管理药品责任医师跨区域互认。

第二十二条  参保患者在定点医疗机构门诊和定点零售药店需使用“双通道”单行支付管理药品享受医保报销时，实行待遇申请审核制。参保患者须持“双通道”单行支付管理药品责任医师（后续复审和处方开具须为同治疗领域责任医师）签名确认和就诊医院相关部门意见的《湖南省医疗保险“双通道”单行支付管理药品使用申请表》及有关材料向参保地医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）提出申请。

第二十三条  各地要优化资料申报途径，实现资料申报、待遇评审、定点机构变更网上办理，参保人实时线上查询评审进度与结果，切实缩短评审周期。申请“双通道”单行支付待遇资格需提供的材料：身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书。医保经办机构待遇审核在受理申请资料后的15个工作日内完成，审核通过后方可自申请之日起根据临床需要享受不超过两个自然年度的“双通道”单行支付管理药品购药报销待遇，患者待遇延期可简化程序办理。若患者申请的“双通道”单行支付药品调出“双通道”单行支付管理目录，则相应的“双通道”待遇自行终止。

第二十四条  参保患者因治疗必须在定点医疗机构门诊和定点零售药店更换“双通道”单行支付管理药品或者同时使用两种及两种以上“双通道”单行支付管理药品，应凭证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书、责任医师诊疗意见，重新向参保地区医保经办机构进行待遇申请，经审核通过后相关“双通道”单行支付管理药品费用方可纳入医保支付。待遇享受期间患者需变更同通用名下不同厂家药品的，经责任医生认定，所在医疗机构确认即可生效。

第二十五条  定点医疗机构门诊原则上应当开展“双通道”单行支付管理药品业务。各级医保经办机构及时与符合条件的定点医疗机构签订“双通道”门诊管理医保协议条款。患者待遇申请审核通过后，相关“双通道”单行支付管理药品门诊费用方可纳入医保支付。各地要实现“双通道”定点医疗机构和定点零售药店的区域互认。

第二十六条  各地要按照“合理布局、有进有出、动态调整”的原则，不断扩大提供“双通道”购药服务的定点零售药店范围。以“双通道”单行支付药品配备率为主要定点指标，加快推进“双通道”定点零售药店范围，在确保市县区地域内至少有一家定点零售药店提供“双通道”购药服务的基础上，进一步提升农村地区、偏远地区和经济欠发达地区“双通道”定点零售药店的覆盖率。“双通道”单行支付管理药品企业可在提供“双通道”购药服务的药店中自主选择确定药店，负责本企业“双通道”单行支付管理药品供应服务。

第二十七条  各地医保经办机构应进一步完善管理服务措施，方便参保患者就医用药，与定点医药机构签订医保协议，规范“双通道”单行支付管理药品医保管理。医保协议中应明确“双通道”单行支付管理药品相关费用原则上不纳入医药机构总额控制、按病组或病种分值付费（DRG/DIP）支付标准、次均费用评估指标。同时应将“双通道”单行支付管理药品责任医师服务纳入定点医疗机构医保协议服务管理范围，执行医保支付资格管理相关文件规定。

第二十八条  各级医疗保障部门要完善线上申报、审核及监管、电子处方流转、网上支付结算的“双通道”单行支付管理药品医保经办流程。推行电子签名及印章管理，按照处方管理的要求，加强电子处方的审核和监管。电子处方实行流水号管理并实现医师电子签名。

第二十九条  坚持便民利民原则，鼓励具备条件的定点医药机构开展预约就诊、送药上门等服务。积极实现与提供“双通道”购药服务的定点医药机构的“一站式”联网结算。参保患者在定点医药机构购药时，只需支付应由个人负担的费用，其余相关费用由医保经办机构与定点医疗机构及定点零售药店按规定定期结算。

第三十条  参保患者异地购药，经参保地医疗保障经办机构备案同意后，在就医地发生的合规“双通道”单行支付管理药品费用，可按“双通道”单行支付管理药品医保支付标准及相关规定享受待遇直接结算。在暂未实现联网结算的定点医药机构发生的“双通道”单行支付管理药品费用，由参保患者先行垫付，再凭身份证复印件、医保电子凭证或者社会保障卡复印件、发票及相关材料至参保地医保经办机构按规定核报。各地要在建立医保经办一体化平台的基础上，推进“双通道”单行支付管理药品异地定点医药机构的联网即时结算。

第五章 监督管理

第三十一条  提供“双通道”购药服务的定点医疗机构应根据临床需求对“双通道”单行支付药品做到应采尽采，满足参保患者用药需求。要加强对“双通道”单行支付管理药品的管理和使用，按照药品法定适应症及医保限定支付范围，规范诊疗行为，促进合理用药。

第三十二条  提供“双通道”购药服务的定点零售药店要确保药品供应，保障患者用药需求，同时要遵守谈判药品价格规定，不得以超过国家谈判约定的支付标准销售。根据“双通道”单行支付管理药品的给药途径及需求，将药品配送至参保患者就诊医院或者发放给参保患者。“双通道”单行支付管理药品的注射制剂应由定点零售药店安全及时配送至就诊医院。“双通道”单行支付管理药品生产企业协助定点药店与就诊医院做好药品配送等相关工作。“双通道”药店应按照法律法规要求建立相关药品追溯制度，及时扫码上传追溯信息，实现药品流通信息可全程追溯，确保用药安全。

第三十三条  提供“双通道”购药服务的定点医药机构应认真执行药品有关管理规定和要求，加强安全管理，做好“双通道”单行支付管理药品的审核、登记用药信息、配药、整理归档等相关工作。“双通道”单行支付管理药品需凭处方购药结算，原则上单次处方量需在三十日用量内。符合卫生健康部门长期处方管理相关规定，可由责任医师根据病人病情和用药安全性开具长期处方。未按规定和要求操作造成医保基金损失的，由提供“双通道”购药服务的定点医药机构承担相应责任。

第三十四条  “双通道”单行支付管理药品责任医生应根据药品法定适应症和限定支付范围，签署医师审核意见，接诊时应认真核对参保患者身份，做到人证卡相符，真实记录病情、开药时间和剂量。如不按规定操作，诱导或者协助他人冒名、虚假就医购药，造成基金损失的，按相关规定依法依规处理。

第三十五条  参保人应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。不得利用享受“双通道”购药待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，骗取医疗保障基金、医疗救助基金。构成违法违规的，依法依规处理。

第三十六条  各级医保经办机构应按规定对参保人提交的“双通道”单行支付管理药品申请表内容、病历资料进行审核；定期组织专家对申报资料进行评审。严格审核定点医药机构发生的“双通道”单行支付管理药品费用，维护医保基金安全。各级医保部门发现定点医药机构存在协议违约或者违法违规情形的，依法依规处理。

第三十七条  各级医疗保障部门要健全监督举报、智能监控、信用管理等机制，完善细化医保用药审核规则，引入智能监控系统，严厉打击欺诈骗保行为，加强对超限定范围支付和药品法定适应症等违规行为的监管。要建立用药费用基金支出常规分析和监测，加强宣传，合理引导，规范使用，积极跟进政策措施的落地，妥善处理政策执行过程中出现的问题，不断完善“双通道”单行支付管理药品管理保障机制。

第三十八条 “双通道”单行支付管理药品相关企业要切实履行职责，确保药品申报资料真实有效并按时完成申报工作；严格执行价格联动机制，出现新的全国最低挂网价时必须及时向省级医疗保障行政部门申报，对因未及时申报造成医保基金损失的将依规处理；积极推进药品进院并在全省各县市区地域内确保至少授权一家定点零售药店销售相关药品；同时必须保障药品质量与市场供应，严禁出现恶意断货等违法违规行为，如遇供货不足情况应及时报备并采取有效措施解决。企业履行承诺情况纳入社会信用评价管理，对失信行为将依法依规作出信用评价，情节严重者可取消其“双通道”单行支付资格。

第六章 附则

第三十九条  本办法自2026年1月1日起施行，有效期五年。《湖南省医疗保障局 湖南省卫生健康委员会关于印发<湖南省医保谈判药品“双通道”管理办法>的通知》(湘医保发〔2021〕34 号）同步废止。

来源：湖南医保局