医保支付组合拳！基层统筹支付“上不封顶”？

10月9日上午10时，国务院新闻办公室举行国务院政策例行吹风会，请国家医疗保障局副局长陈金甫和国家卫生健康委员会有关负责人介绍完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制有关情况，并答记者问。

陈金甫在介绍国家医保局会同财政部、卫健委、药监局贯彻落实国务院第64次常务会议的《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（简称《意见》）有关情况时表示，将以完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障政策措施为抓手，完善和升级保障待遇、对象、范围、水平，充分利用“支付杠杆”调节药品供应，保障基金平衡。

毋庸置疑，医保待遇的增加都意味着投入的增加，意味着保障功能和基金支出的增大。对此，陈金甫重点强调，在医保“两病”门诊用药保障的基础上，完善支付标准，推进支付方式的改革，落实药品招采制度改革、规范医疗服务，用“组合拳”控制和降低成本。

门诊费用统筹支付

降压降糖药“四个优先”

国家医疗保障局等9部门日前已经印发《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》，明确在全国范围内推广国家组织药品集中采购和使用试点集中带量采购模式，使全国符合条件的医疗机构能够提供质优价廉的试点药品，进一步降低群众用药负担。

显然，优先集中采购品种、优先通过仿制药一致性评价品种、优先医保目录品种和基药品种，已经成为现阶段中国医药市场的重大趋势。本次新闻发布会，重点针对高血压和糖尿病“两病”诊疗服务和药品供应工作做统筹部署，势必在集中采购工作中已经看到了重点慢病领域的价格成本压力，以及临床端患者客观存在的长期用药负担。

米内网数据显示，近年来重点省市公立医院化学药终端抗高血压药销售额逐年上涨，2018年市场规模达到78.01亿元，同比上年增长4.51%。其中，Top 10产品合计销售额42.8亿元，占抗高血压药总体市场比重为54.87%。而糖尿病用药市场也逐年扩容，2018年规模达到67.68亿元，同比上年增长7.49%；从竞争格局来看，Top 10产品销售额合计43.41亿元，占糖尿病用药总体市场比重为64.14%。

就在一个月前召开的国务院常务会议，讨论决定出台城乡居民医保高血压糖尿病门诊用药报销政策。为进一步加强重大慢性病防治，减轻患者用药负担，贯彻落实国务院部署要求，国家医保局会同财政部、卫健委、药监局联合制定印发《意见》，针对部分“两病”患者的门诊用药需求，提出了更有针对性的政策措施，包括了以下几个方面：

一是在待遇保障上明确保障对象，为参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者。这个政策是一个对特定人群、特定的支付项目的保障政策。这里不包括职工医保人群，因为职工医保人群采取的是统帐结合模式，门诊用药基本可以通过个人账户解决，是有制度安排的。

二是明确保障范围，为国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品。同时为了合理指导临床用药，保障用药质量和减轻用药负担，明确了“四个优先”，优先选用目录内甲类药品、国家基本药品、通过一致性评价的品种、集中采购中选品种，这“四个优先”体现了临床的必要性，保证了药品的质量以及合理的价格。

三是明确保障水平。以二级及以下基层医疗机构为依托，对“两病”药品的门诊费用由统筹基金进行支付，政策范围内支付比例要达到50%以上，地方根据自身条件，设封顶线，也可以不设封顶线，因为这是考虑基金的平衡。这样规定实际上是促进中国的分级诊疗，也让老百姓就近就医、便捷用药。

400亿医保空间

“组合拳”聚焦基层慢病

对于慢病医保政策衔接的问题，陈金甫介绍，以往的就诊流程基本医保解决了一部分门诊费用，但重大支出还是在住院，如果按照18%的平均住院率，医保支付重点解决的问题还是住院费用。“在统筹基金支付中间发现，确实有一些病，慢性病、特殊病，比如肿瘤放化疗、糖尿病、高血压、肾透析，这些不需要住院治疗，但确实又属于大病，费用比较高，通过门诊慢性病的保障措施、特殊病的保障措施，逐步把这些病种纳入到统筹基金的支付范围。”

事实上，“基层是慢病管理的主战场”，无论是早期发现、早期干预，还是长期规范治疗、并发症管理和健康随访，慢病防治始终离不开基层医疗机构的发力。按照制度设计：“以二级及以下基层医疗机构为依托，对‘两病’药品的门诊费用由统筹基金进行支付，政策范围内支付比例要达到50%以上，地方根据自身条件，设封顶线，也可以不设封顶线。”

不难看出，通过这样的制度规定，实质上促进分级诊疗在基层落地延伸，有利于基层患者就近就医、便捷用药，从而进一步盘活基层药品市场。而在完善医保“两病”门诊用药保障的基础上，在配套管理措施上，也采取了一套“组合拳”：

一是完善支付标准。医保机构结算定点医疗机构药品费用的基准，医疗机构不管进什么药、进的什么价格，根据社会普遍的价格区间，确定一个医保结算的基准，就按这个支付，这样引导医疗机构合理选药、引导患者合理用药。

二是推进支付方式的改革，包括推进人头付费、病种付费，这样通过制度性的安排，能够让医疗机构、医生合理的进行成本的控制和就医的规范。

三是在药品的价格方面，进一步按照中央的要求推进药品的招采制度的改革，挤掉药价的虚高部分，推进中国药品的质量提升，推进药品价格的合理回归，进一步满足老百姓用药的需求。

四是促进预防、健康管理和规范医疗服务。

国家医疗保障局待遇保障司司长王芳琳在发布会上表示，按照现在的疾病发病率和知晓率、治疗率，3.2亿的高血压、糖尿病人群不一定全部吃药，通过改变生活方式即可得到改善。“排除掉这些不需要药物治疗的人群，可能采取药物治疗的人，新制度落地最直接受益人群超过1亿，测算下来涉及到基金可能会一年大概将近400亿元。”

来源：医药经济报   作者：张蓝飞