从美国HSA的挑战看中国医保个帐的可能走向

近日，美国健康储蓄账户（Health Savings Accounts，HSA) 平台Lively发布第一份有关HSA的数据报告。报告表明，93%的HSA资金是用来支付日常医疗开支，其中41%支付门诊、25%支付处方药、9%支付口腔、5%支付眼科、5%支付正骨、4%支付日常检查和4%支付其他，只有7%支付急诊和住院。

HSA是在美国国会于2003年通过《Medicare prescription Drug,Improvement,and Modernization Act》后正式实施，HSA的本质是税收优惠的健康储蓄账户。将钱存入健康储蓄账户不需要交税，此账户产生的利息也不需要交税，如果将此账户里的钱用户保险允许的医疗花费（如看病的co-pay，买药，住院，牙科，眼科等）也是不需要交税的。健康账户中的资金可以累计，但如果会员想要将钱取出，则需要交税。

健康储蓄账户是个人账户，用户更换工作并不影响账户的运作。一般来说，HSA是和高免赔额保险进行组合。随着美国医疗开支的增长，尤其是价格的增长（根据最新的一项数据统计，2017年美国医疗服务的使用率出现下降，但由于价格增长强劲，总体医疗费用仍然出现上涨），美国商业健康险的保费持续上涨，这在个险领域表现尤为明显。比如，ACA交易所个险的平均每月保费从2013年的235美元上升到2017年的444美元。

正如我们之前在《多头支付下的医疗成本转嫁》所分析的那样，美国多头支付体系下，“虽然行业集中度逐渐提升，但市场仍相对分散，支付方的议价能力要相对弱一些。更关键的是支付方的成本转嫁是有出口的，可以面向企业和个人征收更高的保费来覆盖医疗开支对自身造成的赔付压力”。

高免赔额健康险和HSA的组合原本主要是在个险领域发展，主要为了控制风险。但随着保费上涨对企业医疗开支造成巨大压力之后，高免赔额保险正被越来越多的企业引入。2005年，个人购买这类产品占会员数量的64%，50人以下公司购买占17%，50人以上公司购买占19%。而到了2017年，个人购买只占这类产品会员数量的7%，雇员数量超过50人的公司购买占比达到82%，雇员人数低于50人的公司占比11%。

高免赔额保险的风行是商业保险面对高涨的医疗费用和企业医疗开支的有限性而做出的产品创新，这一创新对抑制企业的医疗开支起到了较好的作用，但却降低了雇员和家庭的个人医疗保障。根据The Commonwealth Fund最新的报告显示，保险不足的用户从2010年的16%上升到22.6%。这些用户经常因为费用问题而不去就医或放弃药品购买，这导致很多防御性治疗无法展开，反而会在后期推高医疗费用。

虽然，高免赔额的存在意味着用户在医疗开支上需要承担风险，因此他们会有动力去寻找性价比高、服务质量好的医疗机构，而不是选择会滥用治疗的机构来浪费自己储蓄账户里的钱。但是，免赔额过高也导致用户不能及时就诊，会降低医疗服务的可及性。因此，HSA就成为企业为雇员提供在起付线之下保障的主要途径。根据2017 Mid-Year Devenir HSA Market Survey ，2016年有33%的健康储蓄账户里的钱是企业交的。由于医疗费用的增长远超薪水增长的速度，HSA内的储蓄大部分都在当年作为日常医疗支出，而不是留待日后作为抵御可能的大病风险的保障。

因此，个人健康储蓄账户并没有风险分担功能，在这点上和中国的医保个人账户比较类似。如果将HSA和中国的医保个帐做一比对，或许能为医保个帐的改革提供一定的思路。

医保的个人账户早有争议，其弊端包括账户资金没有被合理有效利用，在零售端的滥用及套现，账户资金不盘活即贬值等多个方面。多年以来针对个人账户提出的改变办法主要是门诊统筹，逐步缩减或取消个人账户。

根据《2017年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》的数据，2017年，年末基本医疗保险统筹基金累计结存13234亿元（含城乡居民基本医疗保险基金累计结存3535亿元），个人账户积累6152亿元。在2010年到2016年之间，个人账户结余的年平均增速为20%，城镇职工医保基金累计结余的年均增速为17%。

中国的医保账户储蓄特性虽然符合文化特点，但其实在门诊支出上，并没有保险的保障功能，只是用户在支出自己历年的账户余额。这才导致衍生出团体医保补充保险，提供个人储蓄账户基础之上的保障。但这其实并不是真正的医疗保险，只是把医保个人账户支付转为靠保险公司补偿。一旦用户出现较高的医疗费用，比如慢性病或急症住院，需要长期服药和治疗，甚至包括一些自费药和项目，医保储蓄账户和补充保险都很难支持。

储蓄账户表面上看用户没有浪费一分钱，而不是像消费型保险那样，如果一年没有生病，保费则打了水票。但储蓄账户其实并没有整体风险均摊的功能，不能在遇到较大风险的时候提供足够保障，从这个层面来讲，要个人掏钱去为自己的健康风险提前买单确实是很难的，这在美国都是如此，因此雇主才成为主要的保险购买者。

但是从美国的健康储蓄账户来看，医保个帐也不是一无是处。如果完全取消个帐，在供方诱导就医和患者的道德风险依然无法控制的前提下，医保统筹资金会被加快消耗，而如果首先使用自身储蓄账户的资金会减缓对统筹资金的压力。另一方面，医保当前的保障深度较为欠缺，个人抵御从普通住院到灾难性疾病的风险能力较弱。如果保留个帐，在个人为远期的不可预见的健康风险买单意识尚未建立之前，个帐可以成为医保加深保障的有力工具。

因此，改革个帐的核心是降低滥用和套现的动力并将其作为加深保障的重要手段。对于前者，规范个帐的使用权限和加强监管是主要的规制手段。而对于后者，将个人缴纳进入个帐的部分资金转化为加深保障的产品，或者建立补充型的医疗风险资金池来加深保障会更有价值。

来源：村夫日记

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