“老子不玩了”的背后：药品价格压力测试

招标大年没在2014年如期而至，但当年后半程却出现了各省对药价进行不同方式的打压。

福建通过四道价格碾压，彻底将该省药价推向全国最低；浙江不甘落人后，对历史销量大的品种，特别是抗生素和中药注射剂，从投标开始，最多可以下降20%；而北京虽然没进行新的招标，但在基药执行一年之际，通过全国价格的左右联动和同城同价的措施，在全国各省市中标价成果上，不费吹灰之力就把该市药品中标价进一步压缩。此外，各省在招标限价时，全部参照或采集全国其他省市的价格，价格大网业已形成，照此趋势，价格只会越降越低。

面对这些不利状况，业界一方面在压力之下哭爹叫娘、怨声载道，通过舆论及各种方式表达自身的不满，另一方面却紧张备战，鲜有将之前叫嚷的“老子不玩了！”付诸实际。在社交媒体上传播的各种对招标不满的情绪，以及到衙门前呼吁的做法，要么对招标流程不满，要么是抗议准入门槛过高导致丧失投标权利，更有甚至将相关部门告上法庭，但其诉求仅仅是对招标规则中对中小企业和外地企业不公。

那么，是不是可以认为，药企能承受各种方式的药品价格下降，乃至极端的价格砍杀。药价的确高，仍有很大的降价空间？

基于这样的假设或事实，除了招标限价及招标本身的各种砍价措施外，二次议价由明到暗，渐渐浮出水面。尽管原国家卫生部64号文明令禁止二次议价，但二次议价仍以以各种方式展开，以至于卫生主管部门的态度由之前的斩钉截铁说“不行”，到态度摇摆不定，再到一些地方卫生部门敞开议价的大门。

最初，医院补偿机制有问题，医院日常运营难以为继，生存压力之下，只能向药企要利润。医院与商业公司的药品供应采用明折暗扣、明折明扣的方式，商业再将这一部分“损失”向厂家索取。这也发展到后来以药房托管的“合法”名义，商业和医院抱团形成利益同盟来与药企展开价格谈判。

之后，某些地方政府甚至参与到议价的实际操作中来，甚至出现直接将一部分利润直接划走的极端现象。（关于二次议价的实例，可回复“二次议价”四个字查看）更具理性和“合法性”的二次议价是在医改试点城市探索，或者在省级招标中在限价基础上让医疗机构直接和生产企业直接议价。

脱离于医改大背景下谈二次议价只见树木不见森林，二次议价的产生前提一方面是药价仍然有较大空间可以压缩，另一方面则是医院、商业、卫生主管部门、医保主管部门的利益博弈。

然而，在医院逐步实现药品零差价的政策趋势下，医院的采购价（中标价）即是零售价，医院还有什么理由开展二次议价？因为省级招标即压缩了相当大的空间，相应压缩了二次议价的可压缩空间，二次议价的实际成交价与医院零售价是什么关系？几乎等同或是趋于接近。如果省级限价即零售价（零差率）或批发价（加成），实际削弱了二次议价的动力，甚至不必要议价。

于是，药价在招标大棒的打压下，空间继续被压缩，不仅没有必要展开二次议价，甚至，最终会达到一个令医保主管部门可以接受的“医保支付价”，即中标价=医保支付价。这样的思路在浙江绍兴已经开始尝试，该市在省级中标价的基础上进行二次议价，医保支付价与省级中标价挂钩，医院议价后的价格如果低于支付价，差额可通过财政进行转移到医院。

综上所述，药品价格通过省级招标限价、竞价、议价谈判、二次议价、左右联动等等不同方式压缩，再加上药品零差价政策的逐步推行，未来的药品价格会趋于真实，并将平滑过渡到中标价即是医保支付价。

那么，在药品价格以各种方式压缩后，药品市场的格局会出现什么样的变化？也许这又是另一个命题，但我们可以从医保--非医保二元市场来看待这个问题。

医保品种不过区区2000个左右，其销售量却占到了总体药品销售金额的60%以上（又说80%），充分体现了二八法则。因此，国家对于药品价格管理，很大程度上是对医保品种的管理。

在医保控费的大背景下，医保品种无论是在进入目录的价格确定（当然，现在取消了最高零售价，但依然有相应的价格机制），在市场准入环节的药品招标，还是进入医院使用环节，其价格和使用都有不同部门和相应的监管措施。

在取消药品加成、医保总额支付、医保监管措施从严等在政策下，医保药品在医院逐渐会从之前赚钱的利润来源，变为一项成本开支，医生的处方冲动受到遏制。因此，过去药品市场领域，三句话其中一句就是问某个药品是否是医保的“销售方法论”即将失灵，尽管可能在近期还会在惯性下奏效，但效果在各项政策的作用下逐渐递减，最终失效。

医保品种用总额支付是大势所趋，每家医院都会接到医保管理部门的一个医保支付总额预算核定。在总的盘子不变的前提下，医院要维持或提高运营水平，势必进行医院总体服务的结构性调整，其中一个就是要进行药占比的管理。

医保品种既然是成本项目，要在既定的医保支付额度内精打细算，但非医保品种却有可能仍旧维持其利润项目不变，甚至在逐利的冲动下，拉高非医保品种的销售也不是不可能。也就是说，压缩价格后，非医保目录或非医院目录外的药品依然存在，为医院和医生提供了规避场所，配套的药占比措施是设租空间。

因此，非医保品种能够规避先行的诸多管制，也许在未来还将维持现有的销售模式不变，销售地位或将得以提升。

来源：点苍鹤个人微信号   作者：老坏、点苍鹤