取消耗材加成能否扭转以耗养医

2019年6月15日，北京正式取消医疗机构医用耗材5%或10%的加价政策，医疗机构直接按采购进价收费。北京的此次改革主要是通过将服务性收入的提高来补偿耗材收入减少的冲击，同时通过带量采购等模式来全面降低耗材价格。不过，正如取消药品加成之后，公立医院仍然通过各种手段来获取药品收益，仅仅取消耗材加成也不可能彻底解决以耗养医的痼疾。

随着2015年以来公立医院全面取消药品加成和药占比考核两项政策落地之后，公立医院全面转向以耗养医。

在2013年到2017年之间，公立医院收入结构变化包括三个方面。首先是药品收入占比从39%下降到31%。第二是卫生材料收入从9%上升到12%，其中又以三级公立医院卫生材料收入上升最为明显，2017年已经达到了14%。第三，公立医院服务收入和检查收入分别上升了2个和1个百分点。

三级医院和一二级医院最大的差别在于卫生材料收入占比明显高，2017年为14%，而二级医院和一级医院分别只有7%和3%。且三级医院在药占比下降的市场环境下，卫生耗材占比不断攀升，这一方面提示三级医院进行了更多复杂的治疗，一方面也提示大型医院在药品收入收到限制的情况下，会转向其他更能创造高收入的方面，而卫生材料就是其中一个重要方面。

从上述数据来看，大型公立医院正在日益加大对检查和复杂治疗的发展力度，这一方面虽然受到政策的驱动，特别是为了满足药占比的考核来做大分母，另一方面也得益于医联体和医共体的发展，将大量手术病人上送到三级医院，加大了复杂治疗和检查的需求。

随着药占比考核向合理用药这一更为精细化的考核模式转变，公立医院单纯做大分母的冲动减小，但通过医联体来获取病人的冲动却日益加大。随着医保药品带量采购和DRG的试点全面展开，大型公立医院在药品上的收益正在日益缩减，核心的住院服务收入也将面临下降的困境，只有通过加大床位周转率并获得高收益病人才能保证收入的持续增长。

因此，虽然耗材加成取消了，但参照药品加成取消之后的趋势，公立医院将仍会通过多种手段来从耗材获取收益。

在药品加成取消之后，公立医院仍然通过发展新型供应链模式或广泛开展药房托管等模式继续从药品上获利，但在院内已经很难再继续从药品获得利益，需要与外部搭建特殊渠道来变现。随着药房托管在全国范围内的取消，公立医院目前在药品上的利益集中在院边药店，未来不排除引发监管进一步的加强，形成新一轮的猫鼠博弈。

因此，参照药品加成取消，耗材加成取消之后，与外部搭建特殊渠道来获取收益仍是一种较为现实的选择模式。虽然多个地区组织了带量采购，但如同药价虚高一样，仅靠服务方的压价很难将产品价格压低，毕竟服务方仍然高度依赖产品来获取收益。

伴随着耗材两票制在全国多地的实施，控制终端渠道的供应链的话语权将进一步得到增强，这将挤压批发商和耗材厂商的利益，迫使他们直接进场参与到供应链业务中来，从而将整个链条最终掌握在自己手中。最终的产品链条将是直接从厂商到医院或者只经过一家批发商，这样的渠道特点决定了厂商或批发商将更紧密的与医院形成利益共同体。

行政性的政策对医院对耗材收入的依赖性只能起到治标的作用，核心还是要推动医院服务性收入的提高，彻底改变其经济动力。当然，组合性的精细化管理工具也非常关键。从国家医保局的带量采购直至推出医保支付价来看，耗材医保支付价的实施将是未来监管的主要趋势，供应链的利润势必越来越薄。如果再结合DRG的推出，医院的药品和耗材开支将会受到很大的影响。当监管工具有效实施后，医院也将被迫进行发展模式转型，这有利于从根本上改变目前粗放的以药养医和以耗养医模式，从而提高医院的精细化管理能力，从根本上改变医院的经济动力和运用模式。

总体来看，终止耗材加成只是阻断了一种最为直接的医院依靠产品获利的模式，但各类其他模式仍将继续蓬勃发展。只有从根本上改变医院的经济动力和运营模式，再加上组合监管工具的使用，才能达到标本兼治的目标。

来源：村夫日记