泰康医养模式升级 欲借鉴美国凯撒模式？

“医疗产业是一个永久朝阳的产业，泰康是一个什么角色，是搅局者？还是改革者呢？还是一个参与者？还是一个新的模式的创业者？”

在9月3日的首届中美医疗峰会上，泰康人寿董事长陈东升问了这样一个问题，然后自己给出了答案，“我告诉大家，我们绝对不是搅局者，应该是参与者、学习者。”

从近期的举措看，这位“学习者”显然在加快自己的脚步。

9月2日，泰康人寿在北京燕园生活体验馆启动“全球医疗直通车”，与美国约翰。霍普金斯等全球顶级医院建立绿色转诊通道，将“三甲医院临床诊疗+社区配建二级康复医院+CCRC持续关爱养老社区”三层次医养服务体系进一步升级。

泰康人寿这种兼及保险、医疗、养老的模式，颇为接近美国十分有名的凯撒模式。凯撒模式即是集医疗服务和医疗保险于一体。而泰康人寿方面表示，融合商业健康保险与医疗服务，也是尝试将美国等健康管理模式引入国内，为服务对象提供全方位的医疗服务。

随着经济社会发展、人口老龄化趋势加快，我国医疗、养老需求快速增长。而且在基本医保逐渐实现全覆盖的情况下，需求层次、类型正在呈现出多样化的趋势。在满足多样化需求方面，政府部门开始推动商业健康保险的发展。

8月27日，国务院常务会确定加快发展商业健康保险，并明确提出支持商业保险机构新办医疗、社区养老、体检等机构。

“健康保险发展正逢其时。”保监会人身保险监管部巡视员王治超在中美医疗峰会上表示，“我认为通过适度的市场化机制，保险公司在医疗环节发挥制衡的督促作用，积极参与健康产业内部的整合，探索寻找合理的经营模式和医疗模式。未来商业健康保险应当会体现出更为深刻的人文关怀和商业价值。”

不过，目前医养结合在实践中的发展仍然面临着一些障碍。民政部社会福利和慈善事业促进司司长詹成付指出，通过调研发现，重医疗轻护理的观念、制度上的不适应、人才培养的薄弱等方面问题，实践医养结合的过程中仍需要进一步解决。

三层次医养服务体系

今年6月，泰康人寿客户马先生参加“泰康医疗直通车（北京站）——亚洲全科高端体检活动”后，发现相关指标异常，咨询多个医疗专家无果。7月30日，马先生联系了泰康人寿相关部门，提出有关赴美就医的需求，并在8月11日成功赴美就医。

“我了解，最近五年的增强确实比较快。大家对赴美就医方面的需求，也来自于希望有一些国内比较难治疗的或者难以得到比较好的治疗的疾病，能够在美国得到诊治。”美国康泰国际医疗集团董事长田源在回答21世纪经济报道记者提问时表示。

康泰国际此前已经与泰康人寿签署了战略合作协议，主要帮助泰康推进国际医疗。

9月2日，泰康人寿正式宣布与美国约翰。霍普金斯医院建立国际转诊绿色通道。

“现在约翰霍普金斯20%床位是供国际病人使用。我们有一个非常好的国际病人转诊机制和团队来协助，从国外到这个医院来看病的病人。”约翰霍普金斯大学医学院院长Paul Rothman在回答21世纪经济报道记者时表示，“我们也考虑，在中国建立这样一个病人转诊机制，能够为中国的病人提供高水平的医疗服务。”

对泰康而言，此次与约翰霍普金斯的合作，实际上是其在医养结合实践中又向前迈进了一步。此前，泰康人寿已经提出建立“三甲医院临床诊疗+社区配建二级康复医院+CCRC持续关爱养老社区”三层次医养服务体系。

2009年，中国保监会正式批准泰康人寿提出的养老社区股权投资计划；2010年，中国保险行业首个养老社区投资实体——泰康之家正式成立。到目前为止，泰康之家已经先后开设了北京燕园、上海申园、广州粤园等三个医养生活体验馆。

“关于养老的概念我们走了一段时间，医疗的概念是去年我们决定的，提出高端医疗，我们叫四位一体，现在我们提的医养模式。”陈东升所提到的四位一体包括养老、医疗、理财和终极关怀。

目前，泰康之家在医养产业方面的总投资已经达到150亿左右，拥有的医疗养老不动产总面积约100万平方米。此外，泰康之家还在北京金融街、上海小陆家嘴等地拥有商业不动产面积50万平方米、总投资160亿元。

不久前，泰康刚刚对外宣布了一个1000亿的投资计划：未来5-8年的时间中，在全国建设15-20个养老社区，每个养老社区里面建有100-150张床位的康服务医院。目前，长三角、武汉、成都等地已经纳入泰康的布局范围。

“我们希望未来在北、上、广这些地区建立融合医教研模式的顶级医院。”同时在谈及与约翰霍普金斯的合作是，陈东升还表示，“我希望在和约翰霍普金斯在客户的转诊、医疗合作中，以及在教学、医疗和科研上进行更深入的合作。”

借鉴凯撒模式？

看上去，泰康人寿在举办医疗机构方面已经有所规划。而从政策层面来看，近期政府部门出台的一系列政策意见当中，都明确提出了保险机构参与医疗服务内容。

今年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（以下称“新国十条”）公布，明确提出“支持保险机构参与健康服务业产业链整合，探索运用股权投资、战略合作等方式，设立医疗机构和参与公立医院改制。”

而在8月底举行的国务院常务会议则明确了加快发展商业健康保险，以及支持商业保险机构新办医疗、社区养老、体检等机构的方向。

商业保险机构参与整合医疗服务在我国还处于起步阶段，但在美国却已经有了相当长期的历史，并形成了远近闻名的“凯撒模式”。

原卫生部深化医药卫生体制改革领导小组办公室在《美国凯撒医疗集团探索整合型医疗保健模式初显成效》的经验交流材料中，介绍凯撒模式的基本情况时曾写道：“虽然美国的医疗卫生体制整体情况不尽如人意，但研究表明，以凯撒医疗集团为代表的整合型医疗保健模式在同等投入情况下，其效果比英国的‘国家卫生服务体系’（NHS）更好。”

凯撒整合型医疗模式的雏形形成于上世纪30年代。二战后，凯撒医疗集团成立，共设有35个集医教研于一体的国家级医疗中心，并将这种预付式团体医疗服务开始向社会开放，允许其他企业以团体预付费用的方式购买服务。

凯撒医疗集团奉行的就是集医疗保险和医疗服务于一体的管理理念，即医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配。有分析认为，这改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。

目前，凯撒医疗集团在美国拥有近900万会员，覆盖8个地区、9个州和哥伦比亚特区。其中78%为公司企业集体参保，17%为政府购买的穷人、老人医疗保险服务，5%为个人参保。总体而言，有近30%的美国人选择了凯撒医疗集团作为参保单位。

泰康在研究美国医疗服务模式当中也看到了凯撒模式的优越性，包括凭借低价保险、技术推广、激励机制三大要素，成功地对成本进行了控制；以及通过医生的健康管理，使服务对象减少得病。

泰康人寿相关负责人介绍，借鉴凯撒模式，实行医疗保险与医疗服务一体化管理，有利于提高卫生资源的利用效率，更好地控制医疗费用，也是国际发展趋势。

医养结合仍有难题待解

“未来，泰康人寿就是要朝着整合型医疗保健模式的方向，有效地实现医疗保险和医疗服务的整合，供方和需方利益的整合，以及服务提供模式纵向和横向的整合，建立全新的多层次、全方位的健康管理模式。”陈东升说。

陈东升同时表示，希望通过形成预防保健——疾病治疗——慢病康复——养老护理的全过程健康管理的闭环模式，有效地降低社会的医疗成本和保险成本。

这其实也正是当下掀起另一个关注热点的医养结合。国务院在2013年9月公布的《关于加快发展养老服务业的若干意见》当中就已经提出，推动医养融合发展，促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭。

近期出台的“新国十条”则进一步提出了保险机构在医养结合中的作用。“商业保险要逐步的成为个人、家庭、商业保障计划的主要承担者，养老健康保障机会的提供者，社会保险市场化运作的积极参与者。”王治超说。

陈东升认为，医养结合不仅仅是一种养老和医疗服务结合的方式，它涉及到综合性的新型医疗体系的缔造，具有人文关怀的养老服务品质的铸造，以及医疗养护服务体系、养老社区服务体系和健康保险支付体系的有机融合。

“根据我们初步的调研，目前医养融合的模式主要有三种。”据詹成付介绍，这三种模式主要包括整合照料，即养老机构中设置医疗机构，或医疗机构具备养老的功能；联合运行，医疗和养老机构合作，建立双向转诊制度；支撑扶持，有社区养老和医疗卫生机构，为居家老人提供照料服务。

不过詹成付同时指出，在三种模式逐渐显现的同时，实施医养结合当中所遇到的问题也逐步显现出来，包括观念、制度和人才培养等方面。詹成付提到了机构协调的问题，社区卫生在卫生部门，养老则在民政部门，而涉及到的报销问题则在人社部门。这样多部门的状态，与医养结合整体推进的状况不相适应。

此外，尽管在医养结合中被寄予厚望，但商业健康保险自身仍处于发展初期，存在一定的问题。

“总体看，商业健康保险的发展与社会经济发展和人民群众的健康保障需求还存在比较大的差距。我国商业健康保险赔付支出占国家医疗卫生总支出中不到2%，发达国家这个数字大概在10%左右，这只是量的差距。从质的差距来讲，中国保险业有更多的工作要做，商业健康保险任重道远。”王治超说。

来源：健康周刊