医疗信息化的方向和商机由医保说了算

编者案：这篇文讨论了一个很重要的问题：信息化。这事儿虽然不是眼下改革的急所，但却潜藏着庞大的商业前景。而且信息化并非与当下医改中的体制机制改革完全无关。按照这篇文章的观点，从国际经验看，不同的体制决定了不同的信息化方向。

这里所谓的体制，其实是支付制度。当不同主体占据着支付的主导地位时，医疗信息化的结构和方向是完全不一样的。

那么我国就目前来看，已经是医保占支付主导地位的国家了。而按照本文的思路，未来我国医疗信息化的方向和商机与此已经有重要关系。虽然前景并不明朗，但已有国家的经验还是提供了重要参考。

医疗费用主要三个方面：

·“医生”服务费：即医生提供服务的劳务费，主要有两种方法计算：固定工资，或者按诊疗次数收费；

·“医院”费用：这里包括医院提供的病床、护理、诊断试剂、医疗器械等的价格，我们独立出来计入“医院”价格；

·药品费用：主要是药品定价的机制。（如下图）

由于不同的医疗体制导致的医保控费主导权的不同，不同控费主体对医疗信息的产品需求也不同，对医疗信息化的理解也各异，进而实现社会化医疗的途径也不同。（如下表）

通过研究不同国家的医疗体制和医保控费情况，发现不同国家建立医疗信息化的主要着眼点不同，总体来看可分为：以商业保险为主的医保控费模式下，医疗信息主要目的是监控医生用药行为和医疗费用合理性，主要代表国家是美国；以政府主导医保控费模式下，医疗信息化的主要目的是建立医学分类和药品信息的标准化，代表国家有德国和英国等欧洲国家；以医院为主导的医保控费模式下，医疗信息化的主要目的是医院就医流程的成本控制，提高客户满意度，代表国家如新加坡。不同的医保控费主导方决定了不同的医疗信息化类型。（如下表）

美国：以监控为目的，以信息交互为重点

美国的医疗体系主要是建立在管控式的商业医疗保险公司基础上的，而且从医疗服务提供的主体来看，医生和医院绝大部分是私营的，大部分医生也是自行开业，不受雇于医院也不受雇于政府，医疗服务提供者呈现分散化、私营化、多头化的特点。这就导致美国的医疗信息体系各自为政，不同地区、不同机构的医疗信息不能进行交流，而且美国对医疗服务的监管严格，医疗服务提供方需要与不同部门进行大量的法律文件往来，所以更多的信息交换还是以传统的纸质文件和表格为主。

管控式的商业医疗保险掌握着医保控费的主导权，所以美国的医疗信息化基本围绕着这个主，医疗信息化的动力也主要是加强商业医疗保险公司对医生行为的监管，以及提高医院和生与保险公司之间报销效率。

在信息技术独步全球的美国，医疗领域信息化的程度一般，医疗服务提供方只有在与保险公司建立临床监控进而方便报销上才有动力实现信息化。

从商业逻辑上看，满足商业保险公司监管的要求，同时满足医疗机构加快回款的要求，成为美国医疗信息公司开展业务的商业逻辑基础。以ESI 公司和Cerner 公司为例，前者主要满足保险公司对医生处方权的监管要求、后者主要满足保险公司对医院和医生临床路径的监管要求，同时医院和医生通过与保险公司信息标准化的对接，加快保险公司的报销回款。（如下图）

欧洲：以分析管理为目的，标准化为重点

欧洲国家普遍采取政府主导下的医疗体制，以德国为例，各类基金会都是公益性质的，并受政府调控，形成“一元主导，多元自治”基础上的社会化医疗体制。德国医疗信息的建立亦是与之相适应的，即突出的公益性和医药的标准化。

从德国的医院体系方面来说，德国的医院大多是专科性质的医院，综合性医院较少，所以复杂的HIS 系统市场需求不大，病人的治疗更多的依赖社区医院，而早在信息技术突飞猛进之前，德国就已经建立了发达的区域医疗合作体系，以各地区基金会为主的社会组织已经可以很好的组织区域医疗资源，信息技术只是在加强各部门信息合作层面有用武之地，并最终发展起国家层面的医疗信息标准化和基于个人系统文件层面的个人电子病历数据库。

在医疗信息标准化层面，德国医学文献与信息研究所（DIMDI）是隶属于德国卫生与社会保障部的官方机构，90 年代开始，该机构就开始制定国家层面医疗信息标准，包括：药品、医用产品、卫生技术评估和各种标准、规范医学术语、分类/汇编、术语表、目录数据库等，这些标准不仅应用于明确标注的医学研究领域，而且还作为医院和诊所的收费系统标准（G-DRG）和医学领域的电子数据交换。有一点值得注意，即这些标准的制定是政府为主导的制定，而不是医学会或者医学专业层面的组织制定，更不是哪个商业公司来制定。

医疗信息领域留给商业化运作的空间不多，由于欧洲医疗标准化体系已经比较完善，所以医疗信息化的主要目的是进行统计分析和便于政府管理，对医疗行为的监管要求没有美国那么强烈，信息公司要做的仅是基于这些标准搭建信息交换平台，专业性要弱于美国的医疗信息公司，所以欧洲没有出现发展规模很大的专业医疗信息公司，以欧洲着名公司SAP 和Siemens 为例，医疗领域的占比有限，而Siemens 的医疗销售又以医疗设备为主。

德国的医疗信息投入占每年医疗支出的1%左右，低于美国的3%-4%，从两国不同的医疗体制和医保控费模式上是可以得到解释的。

新加坡：以经营效益为目的，以优化流程为重点

在新加坡现行的医疗体制下，公立医院在医疗系统中扮演了举足轻重的角色。一方面，公立医院要贯彻执行新加坡政府制定的各项公益性政策，另一方面，公立医院又实行公司化的管理制度，两大医疗集团在市场上充分竞争，这种制度安排的结果就是导致公立医院在满足基本公益性医疗服务需求的基础上，进行市场化的竞争，而竞争的主要手段就是降低医院的运行成本，提高医院的服务质量。

从医疗信息化的层面看，医院投资医疗信息系统的主要目的是实现医院运营的降本增效，集中体现在如何应用信息技术实现对服务流程的改造，缩短病人看病的时间，实现各个环节的无缝对接，提高病人的服务满意度等。参观过新加坡公立医院的人无不对他们优秀的服务理念和经营效率交口称赞。

1983 年，新加坡颁布《国家健康计划蓝皮书》，对卫生体制改革影响深远，以此为开端，新加坡的医疗改革经历了三个阶段：第一阶段（80 年代到90 年代初），公立医院进行公司化改造，促进公立医院之间竞争；第二阶段（90 年代到21 世纪初），政府加强医院指导干预，2000 年强制要求所有医院采用美国马里兰州品质指标计划；第三阶段（21世纪初至今），加强行业标准建设，促进社会化医疗平台形成。

经过三十年的医疗改革，新加坡目前已经形成完善的医院信息化系统，但彼此之间信息共享有限，2011 年新加坡政府提出“医疗一致性”计划，实现医院、社区医院以及养老院的无缝连接，增强区域协作和医疗保障的连贯性。

新加坡的医疗信息需求处于持续旺盛的状态。一方面市场化的竞争环境要求医院不断优化流程，降低运营成本，提高医院整体的运作效率；另一方面随着新加坡政府对“医疗一致性”的投入，建立全民电子病历档案，政府也在不断重视医疗信息化，导致新加坡医疗信息投入占医疗费用总支出的比例在4%-5%左右，高于美国和欧洲的平均水平。

小结：医保控费模式决定医疗信息化水平

从研究国外情况看，不同医保控费体制下，医疗信息化投入水平不同。欧洲基本属于政府主导下的医保控费体制，信息化建设水平高，但是总体投入不大，信息化建设基本是政府主导，医疗IT 投入占国家医疗开支比例在1%左右；美国由于是商业保险公司主导下的医保控费体制，对医生诊所和医院的数据监控要求高，数据交换体系完备，医疗IT投入占国家医疗费用支出比例在3%左右；新加坡属于医院主导下的医保控费，市场化的竞争体制要求各类医疗服务机构不断降本增效，提高运营效率，信息化投入就相对重视，加上近年国家的“医疗一致性”投入，医疗IT 投入占国家医疗费用支出的4%-5%。

中国：以数据交换为目的的信息化刚刚开始

医疗信息化的过程是伴随着我国医疗体制改革进程逐步发展的。从上个世纪90 年代以来，信息化技术开始迅猛发展，各行各业也开始逐步信息化，适逢我国医疗领域正在推进市场化改革，医院就成为医疗领域第一个信息化的部分；到2003 年，随着我国新型社保体制的逐步建立，建立全国统一的社保信息平台就提到议事日程，“金保工程”开始启动，我国社会医疗保险开始推进信息化建设，同时2009 年后，医保支出占医疗总费用比例快速提高，医保控费信息化亟需发展；商业医疗保险一直占我国医疗支出的比例较低，整体对我国医保支出影响不大，但是近年大病险的发展较为迅速，是商业保险一个新的增长点，同时随着社会化医疗信息体系建立，传统的商业健康险有望在此基础上获得新的发展。

底层数据信息化完成大半

卫生系统信息化。早在上个世纪80-90 年代，医药卫生事业定位在政府实行一定福利政策的公益事业，政府对卫生事业的补贴严重不足，而卫生系统市场化开放使医院收入成为医院管理者关心的首要问题，并且急需一种简单的方法来控制医院的成本、核算医院的收入，所以在中国，医院的挂号、收费、划价、药房等窗口系统率先进入信息化，这一点与其他国家是不同的。进入21 世纪，医疗行业商业化环境已经成熟，“趋利”倾向更为明显，为了提高内部运营效率，加强医患沟通，医院HIS 系统在收费系统基础上逐步建立，从顶层架构上，“电子病历”（方便医患沟通）和“经济核算”（内部提升效率）是医院HIS 系统的基础。到目前为止，我国各级医院都建立了不同程度的信息化系统。

社保系统信息化。“金保”工程是劳动保障信息化建设工程的总称。2003 年8 月国务院批准了“金保”工程一期建设项目建议书，标志着“金保”工程在国家正式立项。金保工程建设的总体目标是，利用五年左右的时间，在电子政务统一网络平台上，构建中央、省、市三级劳动保障系统网络。到2007 年，全国范围内的金保工程基本建设完毕。从实现功能看，金保工程的主要内容包括两大系统即社会保险信息系统和劳动力市场信息系统，三级网络即市、省、中央三级数据库及其信息交互，四大功能即业务经办、公共服务、基金管理和决策支持。

我国医疗信息化支出（如下图）

数据交互信息化处于起步阶段

区域医疗信息化是未来几年重点2012 年之前，卫生系统工作重点主要在基层医疗体系的建设方面，到2012 年后，区域卫生信息化逐步写入每年的工作计划中，说明未来几年，区域卫生信息化的建设是卫生部工作中一个重要方向。

区域医疗信息化平台建立之后，病人的电子病历档案在一个区域内就可以实现标准化和数据交换，为后续远程医疗和病人服务建立了物资基础。

控费系统信息化刚刚起步

随着我国医保支出占医疗费用支出的比例提升，医保开支也逐年增大。从医保资金结余情况看，全国整体虽有结余，但结余比例已经逐年降低，个别地区已经出现不同程度的的资金紧张，我们预计随着我国老龄化率的不断提高，参保比例未来提高幅度有限的情况下，医保资金压力降逐年增大。

从医保控费方法上看。2011 年，社保部开始逐步在全国推广总额预付制，各地也逐渐根据本地区医保形势制定符合本地区情况的医保政策；在推进总额预付制的过程当中，单病种预付制也开始在各地逐步试点推进；随着医保资金管理的水平逐步提高，各地精细化监管的需求开始逐步提高，医保控费系统的信息化市场开始进入起步阶段。（如下图）

控费系统除了要完成底层数据的整理分析、结算以外，还要针对不同诊断记录、用药情况、住院费用等合理性做出分析评价。控费系统从监控内容上分为两大类：一是针对医生处方药的监控系统，核心壁垒是完善的处方药数据库，这个需要长期的积累；二是针对医生和医院医疗服务费用的监控，主要是临床路径导致的不合理的医疗服务开支，因为我国各地医疗服务价格并不统一，需要采集大量数据才可以计算出某一项目的平均医疗费用，所以核心壁垒是业务规模。由于我国门诊、住院处和处方药药房都是在医院内部，所以原则上医院HIS 系统包含了所有的底层数据，只要在其基础上发展控费系统即可完成控费系统的信息化。

商业保险控费领域市场广阔

我国商业医疗保险是商业健康险的重要组成部分，从健康险发展的程度看，2005 年到2013 年保持复合增速18%左右的增长，目前商业保险支出额度在411 亿元左右，历年发展很不平稳，相比医保规模尚小。（如下图）

多套系统共存下的社会化信息平台

支付份额决定医保控费的主导权，而医保控费的主导权决定医疗信息化的路径。根据我国在2012 年底公布的《卫生事业发展“十二五”规划》，在“十二五”期间，我国个人卫生支出占卫生总费用的比重降低到30%以下，形成“以基本医疗保障为主体、其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充、覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”，未来一段时间的控费格局将是基本医疗（城镇职工保险、居民基本保险、新农合）、商业保险和医院齐头并进发展的格局，又由于这几个部门都属于我国不同的管理体系，导致多套医疗信息系统共存的格局。（如下图）

来源：财证券