关于大病医疗保险的创新模式的研究

罗氏新险种的案例介绍

张赟飞：我们这次带来的主题是关于一个大病医疗保险的创新模式的研究，我想简单介绍一下我们目前团队的组员，赖雪青是来自阿斯利康市场部，于蕾来自JSK中国研发中心，徐卫巍来自默沙东，我本身是来自中美冠新药研发团队。这次先做一个目录介绍，主要分四部分，第一部分是把案例做一个背景介绍，第二部分是要把目前中国医疗保障体系的现状做一个汇报，从中找出一些具体可能面临的一些问题。第三块是希望通过对于创新的商业大病保险的相关主体进行一个研究，然后我们希望得出建议和引出一些讨论。

第一部分，这个案例的罗氏卖保险案例的介绍。2012年，罗氏和瑞士再保险和太平洋保险公司签署了一个三方协议，内容是对于全过程保险的险种提供给中国的消费者，在这里面这三方扮演的不同角色是这样的，罗氏公司提供了肿瘤学流行病学相关研究数据，同时提供了对于肿瘤疾病相关治疗的标准方案，瑞士再保险公司会针对于罗氏所提供的这一类的保险的相关数据，给出一个产品的设计，通过精算模型，按照我们中国肿瘤病人的具体情况，提供了一个这样的险种，一个具体的产品交给了太平洋保险公司。瑞士再保险公司另外一个非常重要的工作是对于太平洋保险公司这个险种进行一个二次保险，就意味着会降低太平洋保险公司在中国提供险种的财务风险，这是一个案例的大概介绍。

这个险种跟我们之前一些大病商业保险区别在哪里呢？这个险种有三个特色，防治保，以前的保险注重一次性赔付，主要是癌症治疗领域的赔付情况。这个案例我们发现它主要有三大部分，一个是防，就是预防，在肿瘤发生前期针对健康咨询检测等等提供一些服务，在整个患者的治疗过程中，从肿瘤早期的发展到后面的过程中，手术介入，放化疗的费用，等等后续的治疗费用提供一个整体的财务支持，另外就是对于保障，保障一旦发生癌症以后，会有一个保证的一次性诊断，同时还会有事故的保险金，同时会后续的报额进行一个豁免。

我们可以看到这个案例的创新元素有以下几个方面，第一，它是一个跨界合作，它是一个医药公司和商业保险公司的跨界合作。第二，它作为一个全过程的商业模式，是一个非常新的商业保险的创新，同时是国外药企和国内保险公司的合作。在社会和商业效益里面，我看到有三大部分，第一部分，对于整个患者在保险获利过程中，从三个部分，预防、治疗、保障都有获利。第二，瑞士再保险的二次保险行为，针对保险的财务风险做了降低，同时针对国家医药的压力来看，有一个减少国家医保压力的行为存在。

但是我们研究发现，这个商业模式是否可以被复制呢？是可以被复制的。一个商业模式要取得成功，最关键的要考虑到一个优质的患者服务，专业规范的患者诊断治疗，针对老百姓能够承受的保费金额，将成为这类商业模式的竞争力。

接下来给相关的商业创新保险模式主体做分析之前，我们要给出目前国家医保状况的情况，从而引出面临的一些问题。我们国家医保的一个现状可以看到，主要分两大块，一块是关于公费医疗保险，一个是商业医保。第一作为国家基础医疗，主要的方向是一个低水平和广覆盖的，作为医保体系，可以覆盖到13亿的广大居民，另外一个就是我们商业保险是作为公立保险一个有效的补充，它的发展潜力也是比较大的。但是目前可以看到它面临的一些问题主要是以下几个：第一，公费医疗保险仅覆盖了国家基础医疗服务和基础药品报销的部分，对于在大病治疗当中，尤其是癌症治疗过程中，对于效果非常明显的创新药并不在这个目录之内，尤其针对小分子的靶向药物和单克隆抗体的药物。如果做一个假设，在发病率在肿瘤这块，中国癌症患者如果能够接受标准的或者高端的治疗的话，年治疗费要超过5千亿人民币，因此我们国家也看到了相关面临的问题。李克强总理在最近的一次会议当中也提出了一个新的概念，希望能够实行医疗医保和医药三联动的概念，也希望充分发挥发挥我们商业保险放大的优势。

保险具体分析与建议

赖雪青：谢谢，刚刚我们已经了解到罗氏案例到底是什么内容，同时也知道我们现在中国的医疗保障体系面临的一些问题，接下来我们来看一看，到底这样一个新型的保险模式对我们各个利益方到底带来什么样的影响，这样的影响是否一定程度上缓解了我们现在面临的问题。

首当其冲的要了解一下这样一个新型的模式对我们政府带来了什么影响。这个保险的案例是涉及到前期的干预，能够做一些肿瘤的宣传，及早介入到患者健康管理，所以进一步降低了患者肿瘤的发病率。同时因为再保险的模式帮忙国家医保覆盖了一部分目前国家医保没办法覆盖的药物，所以一定程度上缓解了国家医保的压力。对于肿瘤人群而言，大家都知道目前中国的肿瘤现状面临着两高一低的问题，也就是发病率高、死亡率高，生存率极低，可能跟以下三个问题有关，第一，目前的诊断相对比较晚，患者没有得到及时的规范性的治疗，同时目前比较有效的而且创新的肿瘤药物价格都非常昂贵，基于这三个原因，这样的一个创新保险的模式下，给健康人群而言，因为他能够及早进行肿瘤宣传，降低肿瘤发病。另外对肿瘤患者而言，及早干预可以及早诊断，可以规范性治疗，提高患者生存率，让患者有尊严的活着。

对于商业保险公司，左边就是我们最重要的影响，这个保险覆盖了防治保三方面的服务，无疑提高了产品的附加值，提高了这个险种在市场上的竞争力。另外由于这个险种是药企提供数据，同时由瑞士再保险公司进行再保险，同时一定程度上降低了保险公司的成本和风险。另外刚刚也说过了，从国家政府的层面，政策引导是希望能够把商业保险的作用放大，所以在这样符合政策的情况下，这样的商业医保模式其实符合政策引导，使整个保险项目能够非常顺利的进行。

对药企而言，毋庸置疑，它提高了病人的支付能力，缓解了国家的医保压力，当然会提高整个企业的形象，因为通过CSR的作用。另外对药企而言还有一个非常重要的就是商业模式的突破，商业模式的突破主要体现在几点。第一点，由原来患者自己支付或者由国家支付一部分，现在改为患者、国家以及商业公司进行三部分的支付。另外一个突破在于，可能原来的药厂更多的推广是在于药物，我只是告诉医生我这个药有什么作用，但是这样的一个模式做了一个转变，不仅仅是药品的推广，可能从患者出发，我们叫以患者为中心的推广模式，我要告诉医生这个病人的诊断从一开始如何去诊断，药厂提供什么样的教育方式，让患者从诊断到治疗得以一体化的推广。

对医院而言，大家都知道无论任何一个保险模式都是通过医院这样一个医疗机构得以实施的，在整个商业保险的案例当中，医院起了一个举足轻重的作用，对医院而言，由于患者的支付能力提高了，患者的来源必定增加，是一个创收。在保险项目当中，给患者提供了足量足疗程规范化的治疗，提高了医疗的质量。现在日益矛盾的医患关系，患者得到一个规范的治疗，也不需要患者掏腰包之的治疗，一定程度上平衡了医患之间的关系。由于涉及到了患者导医，名家预约，一定程度提高了医院的运营效率。

综上所述，这样的模式，对于医院、患者、政府、保险公司以及药企都有重大的意义。那么是不是这个保险就是完美无缺了呢？在座的各位老师，各位同学，你们有听说这样的保险吗？你们愿意投这样的先吗？至少到目前为止，如果我没有做这个案例，我是没有听说过的，说明了这个案例现在覆盖的人群和推广是有一定限制的，所以我们任何的建议必须是在于我们希望进一步扩大健康人群的防癌和参保观念提高的基础上提出来的，基于这样的一个基础，我们才提出了以下几点具体的建议。

首先，我们希望建立企业的联盟，从这个案例来看，目前只有一家药企和一个保险公司的参与，如果随着以后更多的药厂或者更多保险公司的加入，患者不得不签约更多的协议，使得商业保险最大的利益化，对于患者而言是非常的麻烦，所以我们建议能够建立保险公司或者医药公司的联盟，这样做的好处我们可以统一保险的种类，统一人群，而且患者在不同的时间段可以建立这个保险的利益。同时对于药企而言，可以建立更广的数据，反者的选择范围会更广。

第二个建议，希望更多的不同人群进行个性化的投保，怎么样才能做到个性化投保呢？第一，进行高危人群的筛查，进行个性化的投保。当然我们也可以学会跟美国一样，建立第三方或者跟第三方合作，建立监督和管理机制，最后我们也希望，如果有外企的参与，希望我们的价格能够当地化，减少我们国家商业医保的压力。

这个商业医保得以实施，必须面临以下三个问题，可能要跟大家探讨，如果病人用六个月可能药企辅助六个月，这种项目如何跟现在的项目合作，还有中国的数据如何用于成本的计算，最后这个项目具体的操作性可能有待进一步的探讨。

以上就是我们小组讨论的内容，谢谢大家。

评委精彩点评

陈洁：我觉得我最欣赏的是你们这个保险不光是生了病以后给补偿，而且做一个预防工作。节我有两个小问题，你被保险的病人不光是肿瘤病人，所以你这个保险的对象准备选择什么样的人群？第二，保险费用和赔偿费用跟你选择对象有关系的，也想问一下。

于蕾：首先回答关于保险人群，不是光针对已经诊断为癌症患者，整个健康人群防癌观念的普及。根据中国的现状，得癌症的患者非常多，很多有潜在的癌症基因，癌症最重要的是早期诊断，早期发现，早期治疗，我们都知道如果早期发现、早期治疗，治愈率甚至是预后的生存率会提高，所以在我们分析的商业模式当中，我们也给出一个，本身现在这个模式各个参与方也在考虑，并且作为我们MBA的建议，在将来应该提高在健康人群的普及率，就有点像当初糖尿病的治疗，很多年前辉瑞和政府共同合作，在中国推广防糖尿病的知识，现在大家可以看到，糖尿病的防治已经深入人心，我们也希望借这个话题和这个商业模式的推广，能够在中国广大人群当中普及防癌知识。

第二是关于保费的问题，在此之前我们做过深入的研究，这个险种如果您没有深入了解的话，我们感觉是一个非常高端的保险产品，增加了大量的附加值，它的保费一定非常昂贵，实际上我们真正做了深入了解之后，我们发现，比如说30岁的一个青年，他参加这个保险，如果保到80岁的话，每年的保费只有2700多块钱，如果是到45岁再参保的话，如果保到80岁的话，每年的保费是10000多块钱，这种情况下，这个保费比一般的商业保险，这个保费是合理的，但是仍然相对于中国的普遍生活水平还是相对较高，所以我们提出了一个建议，我们最终也是希望能够有政府的参与和投入。

张勘：肿瘤的大病商业保险还是有创意，但是怎么真正提供个体化的投保，如果你很好的主意，人家都不理你，不跟你玩，你怎么样确保个体化的投保率，有没有这种光健康教育，光是体检，也没有导医，也没有有效的干预，年轻人多的，没有家族史的，自我保健理念行为好的，都投保了，有没有逆向选择跟道德的危害，你怎么来规避这个风险，另外你讲了一下第三方监管，怎么监管？怎么来保证投保的公平公正的有效性？我认为你是绕不过去的挑战，等会儿回应我一下。

闫东方：我看了你这个报告以后，其中提到和大的药企合作，大的药企有自己抗肿瘤的产品，假如保险公司很药企合作这里面势必要影响到这个药企药品推销的问题，这是一个药企商业推销模式一个很大的转变，我认为向商业保险的转变是一个很值得的提倡的创新思维。但是在这个当中，如何避免我们药企对产品的垄断，我感到这不利于我们抗肿瘤药物的发展，所以在你这个保险当中，在这个问题当中，是如何思考的？

于蕾：您这个问题非常尖锐，有药的介入会不会影响作为肿瘤药品领域的一个垄断，其二会不会对患者有一个不公平的对待。在这样一个创新模式下，罗氏公司作为一个领导者，它提供的主要是流行病学的资料，整个在后续药品的选择和治疗方案的选择完全是不介入的，所以它只提供前期的数据支持，不知道这有没有回答您的问题。

张赟飞：我还是要补充一下药厂介入保险的思考。在这个保险当中，其实罗氏只是作为一个单一的药厂介入，现阶段根据我们的分析，我们希望能够提出所有药厂联动的机制，每个肿瘤药在每个公司的发展，不管是国内还是国外公司，都有它的侧重，都有自己主导的产品，如果我们能联动这些企业，把我们大病常发性的癌症都覆盖进来，每个药厂能够针对拳头的产品，保险后期进行正药的引入，这样是不是能够给患者带来更好的规范的治疗，当然这里还需要政府能够介入，进行一个监管，对于规范的治疗方式和标准进行一个监管。

来源：医学界