大三甲院长道出公立医院困境

“这次疫情，要是没有点积蓄，那工资奖金也发不出来了，今年亏本是肯定的”。

“从现金流的角度来看，今年以来我们医院有接近三个亿的负数。”

10月27日，在国家卫健委体改司调研江苏综合医改工作的座谈会上，南京鼓楼医院党委书记穆耕林和院长韩光曙，一前一后两句话，道出了公立医院在疫情年的艰难。

鼓楼医院是一家大型综合性的三甲医院，今年7月国家卫健委公布的2018年全国三级公立医院绩效考核中，位居第10。它面临的资金周转困难和系统性亏损的问题，不是孤例。

例如鼓楼医院集团的宿迁市人民医院，今年上半年收入5.4亿，是去年同期的87%，现金流为负3500多万，去年为正的9000多万。放眼全国呢？根据国家卫健委的数据，今年上半年，全国公立医院诊疗人次12.1亿人次，同比下降22.0%，出院人数6733.3万人，同比下降18.8%。收入状况都不乐观。

重压之下，鼓楼医院9月初开始全面开放双休日上午门诊，11月2日，又将双休日门诊挂号截止时间从11点半延长到了12点。

同在南京的江苏省中医院走得更远，陆续推出“周日门诊”“午间门诊”“夜门诊”等服务，今年十一长假期间，实行门诊不停诊，每天安排300多名副高以上专家坐诊。更因为在医院周会上提出“大干100天，门诊200万，病床超九成”引发舆论争议。

强调公益性的公立医院，喊出“大干100天”口号，更加凸显出疫情之下，公立医院的生存危机。

收入减少，公立医院压力大

疫情对医院的收入影响有多大？对鼓楼医院来说，形势最严峻的2月和3月，收入减少了40%到50%。

但影响并不止于今年3月。上海一家大三甲医院的财务处处长告诉八点健闻，该院从1月24号开始到5月中旬，门诊量、住院量都下降。“最多的时候下降了40%，但这个数据在全市的三甲医院中，是还算可以的。”

更大范围看，今年2月，全国公立医院诊疗人次1.0亿人次，同比下降47.5%，出院人数639.3万人，同比下降38.4%。

3月25日，鼓楼医院召开全院动员大会，提出“疫情防控松不得，恢复生产慢不得，医院发展等不得”三大总体要求。4月起，逐步开放所有常规医疗工作，之后，又通过开设午间门诊，强化周末门诊，提出“五天工作七天运转”等举措，提高医院的医疗服务能力。

但是据韩光曙在座谈会上介绍，1-9月份，累计收入仍然只达到去年同期的90%左右，“如果不是复工复产启动得早，可能恢复得还要慢一些。”

公开资料显示，鼓楼医院有3800余张床位，近5000名在岗职工，在2018年的复旦中国医院综合排行榜总排名位居全国34位。鼓楼医院大约1/3的患者来自市内，1/3来自省内，1/3来自省外。

“最后两个月，收入要和去年持平是非常难的。能完成到去年的97%、98%，就不错了。”按照计划，鼓楼医院今年的收入应该比去年增加8%-10%，“如果是跟年初计划相比，医院收入预计减少10%左右。”韩光曙说。

除了鼓楼医院这样的大三甲，县域内的三级医院的日子同样不好过。据江苏常州市金坛区卫健局局长袁永炜介绍，金坛区人民医院高峰期，一天的门诊量大约在2800-3000人次，但在常态防控后，到现在也仅仅恢复到1500人次。

住院人数也在减少，原先单日床位使用数在1000-1100，现在开放床位数只有500-550张。因为疫情防控，医院有一栋病房楼，作为感染性疾病的收治点，不再收治其他患者。医院还安排了两个病区作为周转病房，同样不再收治其他患者。

“想要最后两个月在业务收入有突破，可能性是很小的，因为现在还处在疫情防控阶段，医院整体的门诊量和住院量就只能恢复到这个程度。”袁永炜说。

现金流锐减，亏损已成定局

公立医院的经营状况一直不是太好，国家卫健委发布的《关于2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报》显示，2018年有22.65%的三级公立医院收支结余为负数。2019年，这个数字还在增长。

疫情放大了亏损。因为收入减少，支出却有所增加。

疫情期间，鼓楼医院派了222人支援武汉，援汉人员全部增发双倍工资，这些钱都是由医院支付。进入秋冬季节，应国家卫健委的疫情防控的要求，鼓楼医院还建设了780平的独立发热门诊，11月1日投入使用。

对金坛区人民医院这样的基层龙头医院来说，虽然医院诊疗量下降，但是因为防控措施升级，医院的整体工作量较往年有所增加。从预检分诊，独立的新冠发热门诊，到更加复杂的入院手续，人力物力的投入都有明显增加。此外，区域内发热病人鉴别、留观，社区管控、隔离点的管理，“包括在病房里，要求护工一对一的管理，这些都造成管理上劳动力的付出成本非常大。”袁永炜说。

由于医保结算基金对账等有一定的时间差，结算未到位前，医院需先行垫付资金，承担着临时工作补助、防疫津贴、加班补助等资金垫付任务，这进一步加大了医院的“现金流”压力。

江苏省相邻的浙江省，一份调查显示，今年l-2月，浙江384家公立医院的收入合计为225.5亿，支出合计为269.3亿，亏损43.8亿。而去年同期，这个亏损额为6.2亿。

早在今年3月，公立医院刚刚开始恢复正常的诊疗业务时，广州艾力彼医院管理研究中心就曾对26个省份、316家医院（其中，公立医院占比65%，三级及以上医院占比64%）做过一次调研，结果显示，当时有 50% 的医院现有资金支撑不过两个月，其中 24.4% 的医院现有的资金只能支撑一个月。有34.81% 的医院认为资金压力是未来半年至一年最大的压力。

今年4月，一项新冠疫情对山东省公立医院运营影响的调查同样显示，受访的62家各级医院中，45家出现资金周转困难。若疫情持续，7家医院的资金最长仅能维持一个月，10家能够维持两个月，12家能够维持三个月。运营压力主要来自员工薪酬发放，药品、耗材采购，防疫成本较高以及医疗业务难恢复。

三个季度过去，医院亏损的前景已经越来越清晰。穆耕林在座谈会上介绍，去年鼓楼医院只有微小的赢利，“今年医院亏本是肯定的。”

袁永炜则给金坛区人民医院算了一笔账，去年1-9月份，因为医保和医院的结算有延后效应，金坛区人民医院整体运营结余在负1000万左右。而今年1-9月份，负结余达到了7800万到7900万。

去年到年底时，金坛区人民医院没有亏损，但今年，亏损上千万已成定局。

疫情之下，绩效考核指标还能完成吗？

除了疫情带来的运营压力外，公立医院还要面对医管部门绩效考核。

绩考包括门诊、住院、手术等业务量的考核，药占比、门急诊均次费用、出院均次费用等费用指标的考核，以及平均住院日、病床周转次数医疗效率指标的考核。同时，还有医保业务，例如医保费用占比的考核。医管部门的要求是，这些数据每年都要实现一定比例的增长和优化。

“今年门诊住院等指标，要完成难度很大，但是现在没到年底，我们不轻易调整指标，要向这个目标努力。”穆耕林在座谈会上表示，虽然医院目前不轻易调整指标，但是疫情之下，药品耗材零加成，医保总额预付等制度对公立医院的影响，都凸显了出来。

今年1月1日，南京市取消公立医院医疗卫生机构可单独收费医用耗材差率和差额加成政策，鼓楼医院按时完成了全部医用耗材取消加成工作，“政策是好的，但是我们具体落实下来，零加成医院就会亏损，仓储物流损耗，药品和耗材加起来，一年要补贴好几个亿。”穆耕林说。

取消药品耗材加成的同时，医疗服务价格却难以提升，成为了穆耕林的心头之痛，“前段时间，有一个专家在我们医院做胃癌胃全切除术，我们上了六个博导，手术五个小时，手术费多少？2200块钱。”

韩光曙则指出，医院的压力，还来自于医保部门正在进行一系列的制度调整，比如说南京市属医院马上要面临的医保支付制度的改革。

他担心，疫情对医保的间接影响最终将由医院来承担。“在医保增量到头的情况下，疫情有可能对筹资水平产生影响，医保政策量入为出，在整体医保蓄水池有所下降的情况下，支出的管理一定会更加的严格。特别是马上要开始的DRGs付费，确实对医院是有压力的。所以我们希望这个节奏不要太快，否则医院的运作上有困难。”

公立医院的亏损，财政会补偿吗？

在座谈会上，穆耕林直言，回归公益性是公立医院改革的一个重要目标，大的公立医院，在发挥公益性方面承担了很多，“考虑到我们是公立医院，在疫情防控上的支出，希望国家能给一点补偿。”

在上述针对62家山东省公立医院的调研中，60家医院都提出，希望政府落实医改政策，增加财政补助，帮助医院应对疫情；57家医院则希望医保机构及时足额拨付医保费用；50家医院希望政府出台用水、用电、用气减免政策，帮助医院降低成本；51家医院希望政府减免部分或暂缓缴纳税收及社保费用。

据八点健闻了解，目前南京卫健委也在做调研，收集医院数据，研究疫情对于医院具体的影响，根据调研结果，来看下一步怎么给医院拨款。

“作为公益性的公立医院，财政肯定会有一些补助。但补助额度，可能要看到了年底，政府财政结算的情况。”袁永炜告诉八点健闻，作为常州金坛区卫健局局长，他今年下半年一直在和政府领导沟通对区内公立医院的财政补助问题，但目前还没有得到明确的答复。

袁永炜认为，有一个问题是必须要明确的，医院执行的大量的防疫工作，到底属不属于医疗行为？由此产生的成本是否应该由医院来支付，如果不是医院，谁来为此付费？“背后的核心问题是什么，公立医院具有公益属性，但是提供医疗服务是有成本的，一旦医院的收入承担不了这个成本的时候，这个服务成本谁来承担，这个问题，目前还没有人能给一个明确的答案。”

2009年启动医改的时候，有关部门曾要求各地化解公立医院的债务问题。袁永炜说，金坛区人民医院因为建房子，原先也有债务，后来政府出来化解了。如今受到疫情影响，在公立医院亏损已成定局的情况下，“如果今年政府不补偿，那医院肯定只能欠着供货商的钱，但医院还是政府办的，最后办不下去了，还是要政府来兜着。”

医院的财务压力，可能会向患者传递，有业内人士已经开始担心，可能导致过度医疗的增加。一位卫健系统的工作人员向八点健闻透露，最近，医院内相关的患者投诉已经有了增加的苗头。

来源：八点健闻   作者：朱雪琦 吴晔婷