​一文读懂小儿麻疹的诊断与治疗

患者男性，10个月，广东人，因发热伴咳嗽5天，皮疹2天于9月20日入院。患儿于5天前出现发热，体温37.8-38.5℃，伴有少许咳嗽，为干咳，流清涕，喷嚏，眼泪增多，3天前在当地医院诊为“上呼吸道炎”，予肌注青霉素治疗，仍持续发热，咳嗽加剧，有痰。昨日发现面部、颈部少许红色皮疹，疑为“过敏”而停用青霉素。今日皮疹增多且蔓延至躯干皮肤，体温升高至39.8℃而收入院。起病以来无抽搐、呕吐，精神变差，食欲下降，大便2-3次，较稀烂，小便微黄，量较平时稍减。

5个月、7个月时曾二次因“肺炎”住院治疗，否认肝炎、结核、麻疹等传染病史，否认药物及食物过敏史。患儿系第一胎，足月顺产，出生一般情况好，人工喂养，按要求进行 预防注射。

体检：T39.5℃，P140次/分，R50次/分，体重7.5kg，头围46cm。发育正常，营养稍差，神志清楚，较烦躁，急性面容。面部、耳后、颈部、躯干皮肤散在2-5mm的圆形或椭圆形红色斑丘疹，凸出皮肤表面，压之褪色，疹间皮肤正常，皮肤巩膜无黄染及出血点。颌下可触及2个花生米大淋巴结，活动，其余浅表淋巴结未触及。头颅五官外观无畸形，前囟0.5x0.5cm2，平软。双眼睑无水肿，睑结膜明显充血，双瞳孔直径3mm，等大等圆，对光反射灵敏。双外耳道无流脓，鼻塞，清多，鼻翼无扇动。口红，两侧颊粘膜粗糙充血，无溃烂及粘膜疹，乳牙4个，咽充血。软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无鸡胸、漏斗胸及肋串珠，肋缘无外翻。呼吸稍促，三凹征(-)，双侧语颤对称，双肺听诊清音，双肺听诊呼吸音粗，可闻中小水泡音。心前区无隆起，未触及震颤，各听诊区未闻及杂音。腹稍胀，软，无压痛及反跳痛，来触及包块。肝右肋下2cm，质软，边锐。脾未触及。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，肌张力正常。双膝反射存在，双侧巴氏征。

实验室检查：血常规:血红蛋白18g/L，红细胞3.90x1012/L，白细胞4.2x109/L中性0.35，淋巴0.65。

胸片：双下肺片状融合阴影，边缘模糊。

讨论

实习医生A：本例的病情特点：①10个月的男孩；②发热、咳嗽5天，皮疹2天；③体查面部、颈部躯干皮肤散在红色斑丘疹，肺部有中小水泡音；④胸片示肺炎。

实习医生B：根据患儿病情特点，有发热、咳嗽，肺部有中小水泡音，胸片示肺炎，使用青霉素后出现皮疹，我认为诊断为：①支气管肺炎；②药物疹(青霉素所致)。

实习医生C：我不同意。患儿为10个月大的婴儿，冬春季起病，发热3天后从面颈部开始出皮疹，渐及躯干，为红色斑丘疹，有明显的卡他症状，出时体温更高，我认为要考虑麻疹。

教师：出疹性疾病是儿科的常见病，如何正确地诊断是一个有临床意义的问题。本患儿的皮疹为斑丘疹。儿科临床发热伴斑丘疹的疾病有哪些?

实习医生D：有麻疹、风疹、幼儿急疹、肠道病毒感染、猩红热及药物疹等。

教师：对。诊断需结合发病年龄、季节、流行病史、用药史、出疹顺序、皮疹分布及其他伴随症状进行分析。

风疹的皮疹出现较早，发热后半天至1天出疹，从面部到躯干、四肢，1天出齐，退疹后无色素沉着及脱屑，全身症状较轻，耳后及枕后淋巴结肿大。幼儿急疹表现高热3-5天，热退疹出，从颈部到全身，1天出齐，2-3日后消退，一般情况好，耳后及枕后淋巴结可肿大。肠道病毒感染可在发热时或热退后出疹，皮疹的性质、形态和分布变化较多，可以反复出现，常同时有疱疹性咽炎及病毒性脑膜炎、肌痛和腹泻，而上呼吸道炎症状较少。猩红热在发热1-2天出疹，出疹时高热，皮肤弥漫充血，上有鲜红斑丘疹，皮疹从颈部至躯干、四肢，当日出齐，疹间无正常皮肤，持续3～5天退疹，1周后全身大片脱皮，本病由溶血性链球菌引起，全身中毒症状重，可见口周苍白圈、咽峡炎、杨梅舌、扁桃体炎，血白细胞增多，中性粒细胞增多。金黄色葡萄球菌感染也有出疹，可以为猩红热样皮疹，亦可为斑丘疹，疹退后有脱屑及色素沉着，一般可有原发感染灶，如脓皮病、疖肿、发热伴出疹。

药物疹常见于使用青霉素、链霉素、磺胺类药物等后出现，出疹前或出疹同时有发热，出疹顺序无规律，可呈各类型皮疹，如斑丘疹、风团样荨麻疹、猩红热样皮疹、疱疹或溃疡。皮疹多少不等，分布不一。

麻疹在发热3-4天出疹，出疹时体温更高，皮疹从耳后、颈部至面部、躯干、四肢，3天出齐。皮疹为红色斑丘疹，疹间皮肤正常，退疹后有色素沉着及细小脱屑，全身症状及呼吸道卡他性炎症、结膜炎症较重。发热第2-3天口腔粘膜出现 Koplik斑。

综上所述，结合本例分析，我同意同学C的意见，本例应诊断为麻疹。可做双分血清抗体效价测定或病毒分离。

实习医生E：老师，本例患儿曾接种麻疹疫苗，为什么仍发生麻疹?又为何无 Koplik斑？

教师：问得很好。国内外已有不少报道接种麻疹疫苗后仍患麻疹，可能的原因有几方面：①在感染麻疹病毒后的潜伏期才接种疫苗；②疫苗接种者有免疫缺陷，抗体生成不良；③疫苗本身问题或接种技术上的错误；④接种麻疹疫苗后又患其他传染性疾病，影响抗体的生成。一般说，预防接种后感染流行性腮腺炎、水痘，常不干扰麻疹抗体生成。但如感染流行性感冒、红热或风疹等，则会导致免疫抗体水平不足；⑤被动抗体的干扰。许多资料表明，被动免疫血清可以影响麻疹自动免疫效果。有建议麻疹疫苗预防接种前后两个月内不应使用丙种球蛋白或免疫血；⑥接种麻疹疫苗年龄太小。血清学调查证明母体抗体可在小儿体内维持6-11个月，母体抗体的存在会干扰麻疫苗的抗体生成反应。残存抗体滴度越高，疫苗接种后抗体滴度越低。所以，初种年龄关系到接种成功率。

追问本例病史，患儿在7个月患肺炎时，曾输注丙种球蛋白，可能影响了麻疹抗体的生成。不典型麻疹可无粘膜斑，但粘膜斑多在第2、3天时最明显，患儿发热已5天，粘膜斑可不明显，但仍见口粘膜粗糙、充血，也有诊断意义。

麻疹的并发症很多，可以累及许多系统，常见的并发症有哪些?

实习医生A：有呼吸系统炎症、心肌炎、麻疹脑炎、结核病恶化及营养不良与维生素缺乏症等。

教师：对。肺炎是最常见的并发症，多发生于出疹期，此时发热升高，咳嗽加重，有的伴有呼吸困难、青紫发绀等缺氧症状，重者伴发心力衰竭，危及患儿的生命，多为继发感染所致。本例出疹后咳嗽加剧，肺部有中小水泡音，胸片示肺部炎性改变，故可诊断麻疹合并肺炎。本例应如何处理呢？

实习医生B：对症处理。

教师：麻疹并无特效药物治疗，其护理很重要。过去一些习俗，特别是在农村，认为小孩出麻疹要“戒口”，忌油40天，还不准洗脸，这种做法是有害无益的。因为麻疹本身是一种体质消耗很大的疾病，患病后，身体抵抗力很差，需要足够的营养补充，若长时间不进食蛋白质及脂肪类食物，影响多种维生素的吸收，特别是造成维生素A缺乏，引起角膜软化或溃疡，加上不准洗脸，眼部分泌物积聚，一旦细菌感染，甚至会造成失明。所以，要重视小儿麻疹时的护理：①患儿应及时隔离，卧床休息至体温正常；②住室要经常通风，保持空气新鲜。但要避免直接吹风，勿使患儿着凉；③多喝开水，可予菜汤、稀饭、牛奶等，补充营养和水分；④注意口、鼻、眼和皮肤的清洁，保护眼睛避免强光照射，如眼分泌物过多可用生理盐水或3％硼酸溶液冲洗；⑤供给易消化而富含营养的食物，并补充维生素A、B、C。对症治疗。高热时可用小量退热剂。咳剧时予镇咳祛痰剂，继发细菌感染可给抗生素。

祖国医学认为麻疹属于“温热病”范围，对麻疹的治疗分为三个步骤：①前驱期：以辛凉透表为主，使皮疹易于透发，可用宜毒发表汤或升麻葛根汤；②出疹期：以清热解毒透疹为主，用清热透表汤；③恢复期：宜养阴清余热，用沙参麦冬汤。

通过本例，我们要注意下面几个问题：

（1）我国目前已控制了麻疹的流行，但仍有散发病例出现，要注意与其他发热出疹性疾病鉴别。

（2）麻疹的并发症很多，常因此危害小儿健康，故应注意其并发症的发生并予相应处理。

（3）麻疹无特效治疗，其护理非常重要。 

来源：医谷网   作者：二军大