一文读懂帕金森的诊断与治疗

患者男性，61岁，广东人，因右侧手脚震、四肢僵硬、行动缓慢二年于5月4日入院。

约二年前，无明确的原因而出现右手轻微震颤，当工作繁忙、情绪紧张时容易出现，可照常工作而未予重视。间有失眠，较常头昏有沉重感，自觉记忆力有所下降。半年后右手出现震颤的次数增多，有时在休息安静状态下，没有情绪紧张也可出现，若心情紧张则震颤更为显著，表现为手搓汤丸样震动。走路感右侧肢体僵硬、行动变得缓慢，曾到某医院内科门诊，诊断为“脑动脉硬化症”。

发病一年后届满60岁退休在家，有充分的时间休息，但右手震颤逐渐加至，而右脚有时也出现震颤，走路更加缓慢，还出现往前冲，起步困难，有不稳定感。讲话声音变细变慢，家人认为可能与退休后有失落感或情绪低落有关。发病后头屑增多，容易出汗，经常大便秘结。

既往健康状况一般，一向体质较弱，但无大病，年青时患过“神经衰弱症”。无肝炎、肾炎、结核、高血压、糖尿病等病史，无头部外伤史、手术史及药物过敏史，一向从事财务工作，无毒物接触史。

体检：T36.8℃，P75次/分，R20次/分，BP19/10kPa，发育正常，营养中等，皮肤无出血点及淤斑，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未扣及。气管居中，甲状腺不大，胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻干湿性啰音，心律整齐，心率75次/分，各瓣膜区未闻病理性杂音。腹平软，肝脾未能触及。脊柱四肢无畸形。

神经系统检查：神志清醒，对答切题，但声音较细，言语缓慢。表情呆板。眼底检查视乳头边缘清，A:V=2:3，动脉细，反光增强，未见动静脉压迹。眼球各向运动正常，瞳孔双侧等圆对称，直径2.5m，直间接对光反射存在，面部痛触觉正常，张口下颌无偏斜，面纹对称，双眼闭合有力，软腭提升对称有力，咽反射存在，舌伸出居中，无舌肌萎缩。走路呈前冲步态，动作缓慢，擦地而行，右手不摆动。右手有静止性震颤，呈搓汤丸样快速震颤。右上肢呈齿轮样肌张力增高，右下肢呈铝管样肌张力增高，四肢肌力5级。四肢及躯干痛触觉正常，四肢腱反射(++)，腹壁反射可引出。双侧 Babinski＇sign阴性。颈肌张力高， Kernig＇ s sign阴性， Brudzinski＇s sign阴性。

实验室检查：

血常规：血红蛋白145g/L，红细胞4.7x1012/L，白细胞7.2x109/L。分类:中性0.70，淋巴0.30，血小板138×109/L。尿常规:尿糖阴性，尿蛋白阴性。血脂:总胆固醇7.0mmol/L，甘油三酯2.3 mmol/L。血钾、钠、肝肾功能检查均正常。

影像学检查：胸片示主动脉型心、肺正常。头颅CT、MRI正常。

讨论：

实习医生A：本例临床特点:①老年男性，61岁;②起病隐袭，缓慢进行性发展;③临床表现主要有一侧肢体静止性震颤、肌张力呈齿轮样/铅管样增高、自主运动减少、平衡障碍。有出汗增多，大便秘结自主神经功能失调症状;④美多巴治疗后有明显疗效。

教师：应如何诊断？

实习医生B：

定位：锥体外运动系统。

定性：变性疾病。

诊断：帕金森病(震颤麻痹)。

教师：对。但要明确定位及定性的诊断根据。本例诊断:震颤麻痹，又称帕金森病( Parkinson＇s disease，PD)。广义的锥体外系包括纹状体系统和前庭-小脑系统，意指锥体系以外的运动系统，临床上狭义的锥体外系只含纹状体系统，包括基底节及脑脚核

实习医生C：诊断帕金森病(PD)或帕金森综合征我们感到不容易掌握。

教师：对。这是学习PD的难点，具体到本例，你们认为是PD或帕金森综合征？

实习同学D:病人在早期就存在头晕、失眠、记忆力下降，神经系统检查发现动脉变细、反光增强，胸片有主动脉型改变，血脂偏高，有脑动脉硬化的根据，脑动脉硬化造成脑的慢性缺血，是引起黑质多巴胺能细胞衰老的原因，所以应诊断为帕金森综合征。

教师：本例最早出现的症状是从一侧手开始的静止性震颤，逐步出现肌强直、行动缓慢、姿势平衡障碍、出汗异常及大便秘结等自主神经功能亲乱，诊断PD的所有症状体征都具备了，对多巴制剂有确实疗效，也没有发现引起帕金森综合征的明确病因，所以本例应诊为PD而不是帕金森综合征。本例是有脑动脉硬化症的一些表现，但症状轻，二年来PD的症状不断发展，而脑动脉硬化的症状并无明显加重，头颅CT、MR检查亦未发现有缺血灶改变，所以推断是PD的病因过于勉强。

PD的治疗原则有哪些？

实习同学E：因为PD的发病机制是黑质多巴胺能神经元退化变性导致多巴胺的不足而发病，所以补充多巴胺就能解决病人的问题。

教师：这叫替代疗法，是治疗PD的最主要的方法，但并非那么简单，对PD的治疗要有一个全面系统的治疗方案，其治疗原则如下:

①首诊有PD症状的病人，不要急于用多巴制剂及其他抗PD的药物，而应首先明确诊断，是PD或帕金森综合征。因为90％以上的原发性帕金森病(PD)病人对多巴制剂有确定的疗效，而帕金森综合征的病人对多巴制剂只有轻微疗效或者根本就无效，所有治疗PD的药物都有明显的甚至是严重的毒副作用;②对某些帕金森综合征，如药源性、感染性、外伤、中毒等应尽可能积极预防;③到目前为止，PD的治疗方法有两大类即药物治疗与手术治疗。药物治疗是最主要的，是首选的治疗方法只有当药物治疗疗效逐渐减退至无效或无法耐受药物的副作用时才考虑手术治疗，PD的一切治疗都是对症的，可以改善症状，可以提高病人的生活质量，但不能制止病变的进行;④①抗PD药物的选择，何时开始治疗、用药方法及用药剂量都不能千篇一律，应强调个体化治疗，才能提高疗效。

药物治疗，临床常用的治疗PD的药物有如下一些:

①抗胆碱能药：由于PD病人纹状体中多巴胺含量降低，胆破能功能占优势，使用抗胆碱能药可以纠正多巴胺与乙酰胆碱的失衡而起治疗作用。常用的药物有安坦。副作用是口干、视物模糊(瞳孔调节功能不良使瞳孔扩大)、便秘、尿潴留，甚至出现幻觉、妄想，由于抑制了中枢的乙酰胆碱，可引起记忆及认知功能减退，所以70岁以上老人最好不用，青光眼及前列腺肥大者禁用;

②金刚烷胺：能加强突触前合成与释放多巴胺并阻止其再吸收，从而改善症状。用后见效快但衰减也快，药效仅一年左右。与多巴制剂合用较好。100g bid或qd，副作用有头晕、失眠、抑郁、小腿及踝部水肿。肾功能不全、老年及癫痫患者忌用；

③抗组胺药：有镇静作用及轻微抗胆碱作用，可作为辅助治疗剂，常用的有苯海拉明，12.5～25 mg bid或id;

④单胺氧化酶抑制剂：主要为B型(MAO-B)，可减少氧化酶对多巴胺的分解而不影响血压，本类药使用后也是很快衰减，大约维持数月至1年;

⑤多巴制剂：由于多巴胺不能通过血脑屏障，只能应用其前体左旋多巴进行治疗。左旋多巴在黑质细胞内脱羧形成多巴胺而起治疗作用。但由于左旋多巴在外周的脱而引起的副作用明显，在临床上一般都是使用复方左旋多巴，减少外周脱羧，从而使进入脑内的左旋多巴增加，既可减少副作用又可减少剂量而增加疗效。目前复方左旋多巴制剂有 Madopar(美多巴)、 Sinemet(息宁、帕金宁)两种，用药量均以左旋多巴剂量计算，从小剂量开始，逐渐增加剂量至有疗效时使用维持量，最大用量不宜超过6片(0.25g/片)。左旋多巴的副作用是多方面的，有消化、心血管、泌尿、神经系统的副作用，复方多巴可减少其他系统的副作用，但不能减少神经系统的副作用。左旋多巴对黑质细胞是否有毒害作用的问题也一直存在着争议。由于上述原因，所以病人在病理的哪个阶段开始使用多巴制剂也有争议。多巴制剂在使用3～5年后，会出现药效衰减，认为开始多巴类药物治疗时即与多巴胺受体激动剂合并并用，可以延缓衰减的发生;

⑥多巴胺受体激动剂：能直接激动纹状体，产生和多巴胺相同作用的人工药物。以往认为脑内多巴胺受体有二种即D、D2受体，用分子生物学技术用于多巴胺受体的克隆则显示至少有5种，即D1、D2、D3、D2、D。不同的受体在脑内的分布是不同的。

手术治疗：

①破坏性手术：破坏一侧丘脑腹外侧核、豆状、丘脑底核，从而调节纹状体回路使脑内多巴胺增多而起治疗作用。20世纪60年代开始用立体定向方法进行，自左旋多巴问世后已渐少人作此手术。近年来头颅CT、MRI技术的出现使定位准确，微电极手术用细胞的功能为导航定位指标，使定位更为精确，所以手术又有增多的趋势。手术可缓解症状，远期疗效有待时间考验，手术适应证应严格控制为原发性PD药物疗效衰减的晚期病人;

②脑移植：患者自身肾上腺髓质或自身的星状神经节、胎儿中脑黑质细胞移植于病人一侧尾状核或壳核，部分病人有近期疗效。

来源：医谷网   作者：二军大