职工医保个帐改革政策趋势渐明 药品零售渠道面临挑战

随着城乡居民医保个帐的取消，职工医保个帐的改革将成为下一步改革的重点。

近日，国家医保局在其官网上发布的《国家医疗保障局对十三届全国人大二次会议第7215号建议的答复》上给出了其对职工医保个帐改革的一些基本原则，这有助于我们来判断职工医保个帐的基本政策走向：“总的考虑是，同步推进改革完善个人账户和开展普通门诊统筹两项工作，具体措施考虑主要包括：改进个人账户计入办法，规范个人账户使用范围，增强门诊共济保障功能，健全对门诊医疗服务和费用的监管”。

从上述的原则来看，职工医保个帐在中短期内肯定不会取消，这有助于消解市场的担忧。但是，通过改革个帐和加强门诊统筹，职工医保个帐的总盘子和适用范围都将改变，这对院外的药品零售和院内的医疗服务和药品的使用都将带来很大的影响。

首先，改进个帐计入方法意味着个帐的资金注入将减少，个帐总规模将出现下降。目前，职工医保个帐的结余虽然平均到单个职工账户的金额较小，但总规模已经达到7000亿，账户资金闲置不利于医保的互济功能，使得医保资金没有被有效利用，在部分地区更催生了套现滥用的问题。为了提高医保资金的利用效率和提高其互济性，未来缩减个帐资金的主要手段是将雇主缴纳部分逐步减少直至取消，个人缴纳部分是否会逐步纳入统筹则需进一步观察政策的趋势。

当前大部分地区的个帐会将雇主缴纳部分的20%-30%左右注入职工个帐，剩余部分进入统筹。如果将雇主缴纳部分逐步降低注入个帐，直至全部纳入统筹，个帐的当年资金规模将下降至原有的50%-70%。考虑到个帐主要还是集中在医疗机构使用，这将持续加大医疗机构的门诊统筹的比例。

药品零售渠道则将持续受到压缩。根据国家医保局发布的2018年统计公报，2018年职工医保参保人员医疗总费用12140亿元，比上年增长26.9%，其中医疗机构发生费用10495亿元，个人账户在药店支出费用1645亿元。而2018年零售药店药品销售额为2869亿元，这意味着零售渠道57%的药品销售收入来自医保，一旦医保个帐缩减，零售药店的中长期药品收入将面临下降。

当然，未来也有可能将门诊统筹的药品获取向药店开放，但需要建立处方流转和监管体系。更重要的是医生的经济动力必须不再受到药品影响，否则处方外流仍较困难，即使药店能获取门诊统筹的医保额度，处方尤其是来自基层医疗机构的处方不流出，对药店仍然是有着一定的利空。

其次，规范使用范围将缩减原先的个帐使用范围。原先在部分个帐较为充裕地区，职工医保个帐可购买体育健身卡，体检卡或者购买保健品等。随着医保待遇清单管理制度的推行，部分不符合规范的个帐使用模式将无法进行，特别是保健品等以后很难再会被纳入医保。从国家医保局成立以来的一系列政策来看，职工医保个帐未来发展的方向会集中在加深医疗保障上。因此，类似用个帐购买商业健康险等将是未来个帐使用的适用方向。

再次，推进门诊统筹将利好医疗机构。由于个帐金额缩减，个人未来在购药上更多的将进入医疗机构。从当前发展的趋势来看，药品虽然在基层医疗机构获得了两位数的增长，但这主要得益于基层药品目录和三级一致，而非真正的基层医疗机构的市场份额获得了很大的增长。从卫健委2018年的统计年鉴来看，基层医疗机构在门诊诊次的占比持续萎缩，2013年基层占61%，2017年下降到56%。而各级别医院中增长最快的是三级医院，从2013年占比18%上升到2017年的22%。因此，虽然基层仍然是诊次占比最高的板块，但基层收到医保额度的影响，开具药品多以低价药为主。三级医院将从医保门诊统筹获取更多的市场份额。

最后，加强监管是指在门诊和非医疗机构都加强管理。门诊统筹的费用管理难度远高于住院，由于门诊费用发生频繁、可及性更强、滥用的可能性也更高，需要强化监管。由于中国基层整体技术能力偏弱，门诊病人更多的是将其视为开药手段，这导致医保浪费和流失严重。而高等级医院的监管虽然正在加强，但如何对门诊统筹监管还需有进一步的措施。

另一方面，对药店和互联网渠道的监管需加强，由于个帐的套现冲动较强，之前个帐欺诈和套保的事件时有发生。随着医保基金监管的加强，未来在零售渠道进行套保的难度将越来越大，这导致零售渠道的药品营收会受到一定的冲击。

总之，职工医保个帐的改革将逐步推进并完善，个帐规模缩小和规范化将是短期内的主要目标，门诊统筹的发展和监管则是中长期的目标，也需要等待医保在门诊精细化管理能力的提升。

来源：村夫日记