政令强、医改畅，这里的医保结余达18%！大医院为何主动把患者往基层“推”？

罗马不是一日建成，医改也不可能一蹴而就。作为一项与民生强关联的系统性工程，医改在任何国家都是一段“风雨兼程”的故事。当我们听完黄州医改的全过程，心里也只有两个字：艰难。

在过去几年里，我们陆续看到“三明医改”、“罗湖模式”等起到的标杆效应。但事实上，大到一座城市，小到一个村落，对于医改实践者来说，都需要探寻各自的“同与不同”。因此，关于医改的解决方案，每个地区都需要因地制宜。

黄冈市地处湖北省东部，现辖一区、二市、七县和一个县级龙感湖管理区。“一区”即黄州区，共有95个村42个社区，总人口近40万。据《黄冈市区域卫生规划(2016—2020年)》指出，黄冈市面临卫生资源总量不足与结构不优质量不高同时存在、分工协作机制不健全、发展要素支撑不够、信息化支撑不够等问题。

黄州区亦是如此，2017年黄州区区属医保数据显示，外转住院人数占医保住院总人数的8%，但人均医保费用最高，占了医保住院总费用的24%。分级诊疗和医保控费是我国新医改的重要目标，在医保总额提升有限的情况下，如何提升医疗服务水平，是摆在黄州医改面前的现实问题。

2017年底，黄冈市以黄州区为医改试点区，经过一年多的探索，各项改革目标快速推进，形成了卓有成效的医改模式。动脉网记者于2019年8月来到这个医改试点区，通过对村卫生室、社区卫生服务中心、二级综合医院和三甲医院的走访调研，更加深入地了解了“黄州模式”。

黄州医改的第一步，即成立黄州总医院，整合全区17家公立医疗机构、98家村卫生室资源，组建紧密型医疗共同体。

成立医共体的初衷是实现医疗资源整合，让各级医疗机构能够各司其职，解决医疗资源下沉，完成基层首诊等目标。其次是需要提升当地的整体医疗能力，降低医疗费用，实现医保控费。

基层怎么“活”的？

在黄州堵城镇外岭村卫生室的门口，当地村民的体检服务已经接近尾声，一辆云巡诊车正在完成它的工作使命。

“云巡诊车对家医签约和公卫服务的帮助极大，过去几天的工作量，现在只需要一个上午就可以完成。”堵城镇卫生院院长谢小妹告诉动脉网记者。据她介绍，这辆云巡诊车可协助完成7大类、53小项的检查检验，相当于把一个二级医院的检查检验能力送到村口，定期入村为群众提供健康咨询、预约转诊、慢病随访等服务。在签约一体机的协助下，家庭医生可以同步完成家庭医生签约和基本公卫服务，包含十几项基本检查，无纸化签约、电子化随访等。

外岭村在黄州区属于人员结构比较特殊的，全村现有1737人，由于地势低，1998年湖北洪水泛后，大部分人搬到了镇上，剩下的都是老弱人群。现年46岁的吴启刚是外岭村唯一的村医，工作强度和压力非常大，而数字化的介入对他来说非常实用。

“以前我都是拿着血压计、听诊器，再拿着一摞数据表格上门。白天入户做一些简单的检查后，晚上得对着电脑将白天收集的数据录入，工作量很大。现在用一台机器，刷个身份证就能做检查、自动录入数据，方便多了。”吴启刚对健康一体机的采用显然很满意。

吴启刚是当地最年轻的村医，也是黄州区98家村卫生室仅有的少量村医之一，难以想象的是，过去他有时候出诊一上午的收入还不足10元。为了解决基层医务人员不足和绩效的问题，黄州区将区级医院中层干部的管理权限下放给黄州总医院，将医疗机构人员编制、岗位交由总医院统一管理调配，乡镇卫生院和社区卫生服务中心人员实行“区管乡用”，促进人才合理流动。

自2017年以来，黄州区共引进人才51名。将医疗卫生专业技术人员高级岗位比例增加到8%，副高及以上职称人员原则上即评即聘。同时，建立了区乡医护人员“一对一”互换制度和乡村医生“乡聘村用”制度。

具体做法是，黄州总医院安排乡镇卫生院和社区卫生服务中心医护人员在区级医疗机构进修，同时对应安排区级医疗机构医护人员下沉，既提高基层人员的专项业务技能，又保证了基层医疗工作技术力量不减。乡镇卫生院工作人员兑现乡镇工作补贴。在2018年，当地公开聘用乡村医生21名，纳入乡镇卫生院编制管理，统一考核，给予与乡镇卫生院人员相当的薪酬待遇，安排在村卫生室执业。

此外，黄州区的家庭医生签约服务模式也是激活基层的重要手段。自2018年以来，黄州总医院共派出下基层专家37人，占医疗专家总人数的27.01%，专家有1/3的时间在服务基层，累计服务33800余人次。

黄州全区共成立了46支家庭医生团队，重点人群签约服务率达88%，并陆续在辖区内的社区建立16个家庭医生工作站，安排二级以上医院专家和家庭医生签约团队到社区服务。

据官方数据统计，2019年一季度，黄州区的高血压患者规范管理率达到75.40%，管理人群血压控制率达到57.52%，比去年同期分别提高2.7%、10.25%；全区2型糖尿病患者规范管理率达到71.79%，管理人群血糖控制率达到57.50%，比2018年同期分别提高4.69%、12.03%。

而患者的就医费用却明显下降。2019年1月-5月，全区医疗机构患者次均门诊费用216.65元，次均住院费用4702.14元，相比2018年1月-5月，分别降低6.31%和5.82%。

“黄州区在医改前后最大的变化在于基层活了，慢病患者都交给了社区卫生服务中心和家庭医生工作站，基层服务能力提升了30%-50%，相关费用明显降低。”黄州区卫生健康局局长易鹏告诉动脉网记者。同时他表示，黄州区的公立医疗机构由过去的分散化整合为紧密型医共体之后，还有效降低了协同和管控难度，监督总医院就能统筹全局。

医疗服务能力如何保证？

黄州总医院整合医疗机构达17家，单一医院都无法具备很强的综合能力，为了保证全区医疗服务的同质化，大学科医疗服务机制的建立显得尤为重要。

全区唯一的三甲医院市中医医院以中医药、中医治疗、中医康复为主，延伸产业链发展中医药产业；区人民医院以急、危、重症、大内科、大外科服务为主。同时，各医疗机构的麻醉科、肿瘤科、介入科等科室进行合并，将内外科资源整合到区人民医院；区妇幼保健院则牵头妇女儿童大学科、中西医结合医院、康泰精神医院、脑血管病医院以各自的专科、专病医疗为主。目前，总医院已确定大学科的第一批八个学科，并已启动大学科诊疗机制，建立了与之匹配的大学科考核体系。

此外，总医院以大学科建设为基础，采取专科共建、临床带教、业务指导、教学查房、科研和项目协作等方式，促进区级医院优质医疗资源下沉，推进基层医疗卫生机构标准化建设。

大学科在线上实行远程诊断，集中制订诊疗方案，实现各级医疗机构所提供的医疗服务同质化，实行检查检验结果互认。在线下除专家轮诊外，基层医院还配备有主治以上医师常驻，服务基层百姓同时，帮助提升当地医疗质量。通过线上线下结合，引导群众在基层首诊，促使就医费用下降。

我们拜访的黄冈智影医学影像诊断中心是大学科组建的典型应用场景，由第三方社会资本建设。中心内约50名影像诊断医生，提供云平台、云诊断、云胶片、云教育和影像设备共享业务。医院的影像医生完成检查后，图像发送至影像中心进行集中式诊断。

中心相关负责人告诉我们，目前他们每天的阅片量在1000张左右，满足黄州区需求绰绰有余，通过其整合影像科资源后，黄州区、黄冈市，乃至全国更多地方的电子胶片都可交由这里阅片和诊断。目前该中心全是人工阅片诊断，如果后续加上AI辅助，其效率还能更高。

如何构建信息化支撑体系？

医共体建设与信息化支撑体系的关系相当于硬件和软件。从2018年开始，黄州区启动医共体信息化建设，与微医集团共同牵头，重新构建与医共体管理体制、运行机制相适应的信息化支撑体系。

第一步，黄州区对现有基层医疗信息系统进行统一替换和升级，将医疗卫生专网、医保专网、互联网、黄州总医院云链路进行整合。“四网合一”也是这个信息化支撑体系的关键环节。

黄州总医院信息化执行总监张大兴告诉动脉网记者，过去村医的电脑有三类网：医疗卫生专网、医保专网和互联网，且都要求端到端的IP通信，在实际操作中非常繁琐。现在在总医院内部建了云链路，与中国电信合作建了云机房，相当于私有云。这个私有云涵盖了所有前端，意味着医院的任何一台电脑和村医的任何一台电脑都可以完成连通，而这只需要一根网线。一根网线、一个界面、所有事只做一次，也被张大兴喻为“三个一”工程。

在“四网合一”之后，省市三级医院、基层医疗机构、卫健委、医保局、财政局等，实现了各类卫生健康信息系统的互联互通，数据均存储在全民健康信息平台上。

在此基础上，黄州区还打造了智能分级诊疗工作站，覆盖基层医生所有诊疗公卫工作，涵盖家庭医生签约系统、公共卫生和疾病控制管理系统等，同时为基层医生提供PC端、移动端、云巡诊包、云巡诊车等一套软硬件设备，实行无纸化家医签约，方便基层医生更短时间内完成工作。

不仅如此，黄州总医院还将急救调度和远程会诊中心一体化，这里管控着全区急救车辆的状态和调配，当远程患者需要派遣救护车时，可以第一时间抵达。

配合数字化建设，黄州区目前共启用了9台云巡诊车、98个签约一体机、近百台远程一体机等设备。依靠全民健康信息平台以及全区健康数据互联互通，黄州区可以进行区内大数据分析，按照疾病谱的改变指导健康管理，做到“防在治前”。

哪里来的积极性？

医改不是单点行为，需要协调各方资源，“管控钱袋子”的医保局是一个关键角色。为了调动院长和医生的积极性，黄州于2018年和2019年分别印发《黄州区深化基本医疗保险支付方式改革实施方案》的通知和《关于印发黄州区进一步推进医保支付方式改革实施意见的通知》。

根据《通知》要求，对医保基金实施“全额预付、全程管理、合理超支分担、结余留用”的管理方式。要求医保经办机构根据年初测算的基金收入，统一打包，分批及时预拨给总医院，由总医院内部进行协议分配使用。年底考核结算，结余部分由总医院按比例分配，自主支配。结余医保基金直接纳入医院医务性收入，用作健康促进经费。医保经办机构要对全额预付资金进行全程监管，确保医保基金使用安全。这一政策的颁布，直接促使医疗机构主动降低医疗服务费用、控制医疗服务成本，由被动控费转变为主动控费，杜绝“过度医疗”问题。

我们了解到，目前医保局将除风险金（10%）以外的医保基金，按人头全额预付至黄州总医院，医保基金从原来的医院收入变成医院成本，充分调动总医院控费动力。总医院将所有医保相关人员全部打包委托医保局代管，由医保局统筹调配，并给出绩效考核，总医院根据医保局提供的考核发放绩效，真正做到所有基金虽然全额预付，但是医保局能够全流程管理。

为配合这一措施，总医院引导形成了顺畅的转诊机制，并推行住院按病种、按床日付费，普通门诊按人头付费为主的支付方式，逐步将预付制覆盖到远程医疗、日间手术、日间病房、签约服务等医疗服务项目。同时，黄州区完成了区域内单病种限价病种及价格筛选工作，并借助数字化工具做好全内居民医保门诊统筹工作,对医保资金动向进行精准分析。

在医保基金使用逐趋合理的状态下，2019年一季度结余达到18%。

医改漫漫，才刚上路

黄州医改是一种激活内生动力的模式，目前已经取得阶段性成果，无论是基层能力，还是医保控费，都有明显提升。如果将黄州医改过程浓缩，核心就三部分：一个紧密型医共体、一个信息化支撑体系和“全额预付、结余留用”的医保支付模式。

别看其模式清晰，过程却极其艰难，最难的莫过于各方资源的协同和调配。人的思想在转换过程中、业务在推的过程中，难免有政令不畅的现象。故此，黄州区自上而下展现出政令的“强手腕”，黄州总医院也对内部医疗机构实行了财务、后勤、人事、业务、设备的“五统一管理”。

湖北省卫生健康委员会党组书记张晋也曾以“统筹强，上下通、机制活、关系深”来总结黄州的紧密型医共体。同时他提出了三个优化方向：第一要把顶层设计完成；第二要完成疾病谱的筛查；第三需要做好结对帮扶。

“总体感觉还是不错的，特别是看到市委市政府、区委区政府高度重视医共体建设，在这么短的时间内取得了成效，真是不容易。我们还有很多方面需要完善，今年要做到全省全覆盖。”张晋同时表示。

而用黄州医改一位亲历者的话来描述：万里长征才走完3000步，还有很多事情要推进。

来源： 动脉网   作者：刘东