以创新方式使用医保 发挥第三方约束作用

中国医改正处在关键时期。日前，在由清华大学公共管理学院公共政策研究所与美中贸易全国委员会联合举办的“中国医疗改革与技术进步高层论坛”上，清华大学公共管理学院公共政策研究所所长俞乔表示，中国医改已进入新的时期，财政投入的加重必将不断促进医疗体系的进步。

发挥第三方约束作用

2009年至2011年，医改第一阶段取得了不俗成绩，包括建立基本医疗保险制度、推行基本药物制度以及完善基层医疗卫生服务等。统计显示，至2011年，国家基本医疗保险覆盖率已从2003年的5%增长到95%。得益于不断改善的医疗服务，中国公民平均寿命得到了延长，婴儿死亡率大大降低。而今，随着政府将医改列为“十二五”规划首要任务之一，并设定“到2020年，全国医疗卫生总支出占GDP比重将从2011年的5.2%上升至6.5%—7%”，中国医疗体系的效率和质量日益受到关注。

人社部社会保险研究所所长何平指出，为避免医疗资源的过度浪费，确保有限的资金发挥更大、更重要的作用，医保基金必须发挥新医改方案所赋予的第三方约束作用。

“以创新方式使用医保，可以给人们带来越来越多的福祉，使原来不可能的事变成可能。”何平表示：我国卫生费用的增长远远超过GDP增长。改革开放30多年，特别是在进入新医改阶段后，政府对医疗事业投入了大量资金，并实现了基本医疗保险全覆盖。30多年来，我国GDP平均年增长率为9%，而卫生费用的平均增长为12%。尽管国家对卫生事业所投入的费用增长远远超过GDP增长，但在一些地方、一些医院中还是会出现过度治疗、开大药方、过度使用大型设备进行检查以及设备器材的滥用。“所以，医保基金在当前要使公众基金的钱发挥更大的作用，发挥第三方的约束作用，这是新的大医改方案赋予我们医保的重要职责。”

医保仍以“保基本”为主

“从医保的支付方面，恐怕还是不能完全跟随科技进步的前沿，只能保住一些基本的需求。”何平指出，从医保的支付项目覆盖面来看，尽管当前我国医疗服务市场在经过充分的市场化和全球化之后，医疗新技术和新药物的进入与使用已经没有障碍，但国情决定了我国医保目前只能涵盖最基本的医疗服务项目和药物。此外，我国基本医保参保人的支付能力与发达国家相比较为有限。

年，美国人均年卫生费用支付达到8680美元，欧洲大部分国家和地区也在4000美元以上，而我们的医保参保人支付的资金是有限的。“数据显示，我国只有不足2000元人民币，这样一个出资水平就决定了我们不可能同步地使用世界最先进的技术，最先进的药品。所以我们在医疗保障方面，还是有一个基本保障的门槛。”

大病医保的关键是患者能报销的费用比率到底有多少。国际上比较通行的做法是用补偿比例（医疗费的报销比例）和是否超过报销封顶线来判断是否属于大病或灾难性疾病。对一个家庭来说，医疗费用占家庭收入的5%—15%还能接受，但如果超出40%，就是灾难性支出了。

有限资金服务于最需要的人

据了解，我国目前已基本实现全民医保，而医保的定位是保基本，即保障绝大多数参保人的基本就医需求。

目前，大病患者医疗费用负担过重的问题确实比较突出，但不能因此否定基本医保的作用，毕竟患大病的人数相对较少。“费用报销原则方面，我们只能把有限的资金使用在最迫切的人身上。”何平表示。

何平解释说，对于那些治病就医费用高昂，甚至会导致倾家荡产的患者，要给予他们更多的帮助，报销的比例可以适当提高；对于那些不需要花费太多钱就能治愈的患者，如果其经济状况允许自己负担医药费，就不一定要在他们身上投入更多的钱。在使用医保基金时必须要把公平原则放在首要，拿有限的钱去帮助那些最需要的人们。“我们要坚持把有限的资金使用在最迫切需要的患者身上。”何平再三强调。

对于“只要看病都能报销”的意愿，复旦大学公共卫生学院胡善联教授明确表示：这是不现实的。“这么做会造成资源的大量浪费。一些发达国家采用的是设定个人支付最高限额，超出部分由国家或保险基金支付，这样患者就有了安全感。”

何平也指出，在治疗疑难病症方面应该鼓励用科技、用新的方法来提前诊断和发现一些潜在的疾病风险，使人们身体更加健康。从医保基金支付方面，还要和公共卫生的职能分开，医保基金的支付只能用于既定的报销。有些新药，特别先进的医疗检查设备，希望能够慎用。“因为，有限的资金不可能完全满足人们无限的发展需要，至少从当前的阶段是这样的”。

对医疗器材和医疗检查使用监控

当前的医疗状况还需要加强对医疗器材和医疗检查的使用监控。我国在药品的医保报销上采用的是基本药物目录制度，只有目录内药物可以报销，目录外的药物则需患者自费。但是我们现在对于医疗器械的报销制度则采取排除法，只规定了哪些器械和检查不能报销，其他凡是没有特殊说明的则都可以报销。这就导致了医疗器材在使用上的大量浪费。随着医学技术的不断发展，医疗器械在全部卫生费用支出里所占的比例越来越大，如果医保基金对这方面的使用情况监控不到位，就会造成很多金钱上的损失。

“至于医保基金的未来发展和使用方式，目前正在管理上探索一种创新。”何平解释说，过去，医保报销都是按项目付费，医院提供什么服务，一个项目一个项目的算账。现在，医保支付制度要逐渐向按病种付费的方向改革，打包付费，这样，一方面医院可以有更多的自主权，另一方面医院也可以在选择使用相关技术、药品和器械时有更多的节约意识，从而减少开大药方、过度使用医疗资源的现象。

另外，为了缓解综合性医院、三甲医院的就医压力，让更多的参保人能够到社区医生进行首诊，真正起到预防大病的作用，我国将会采用按人头付费的方式对社区全科医生进行激励。“让全科医生能够有效的在看病的时候，使他们能够化解，不至于酿成大病。”

无论是医院的管理、药品价格的管理还是医保基金的管理都属于行政化管理，要想从根本上减少浪费、解决过度治疗的问题，必须要在制度上进行创新。

目前的状况是，药品价格管理权归国家发改委，药品采购权归国家卫计委，人社部主要负责医保基金的管理工作。要想最大限度地发挥医保基金的使用效率，就应该由医院、药品供应商和医保基金管理方这三方进行谈判，确定药品价格后进行量价挂钩的团购市场交易。而要想最终在全国形成通过价格协商来进行医疗资源的团购交易，就必须从立法方面对现有的行政管理权予以突破，让市场化、契约化的方式逐渐取代这种简单的行政方式。

何平指出：“中国已经形成了一个多元化社会，相当一部分有支付能力的人，将通过保险以外的补充保险，通过商业保险，通过其他的方式，能够满足多层次需要。通过多层次的方式使新技术、新药优先在医院在社会上做一些示范作用，当比较成熟的时候，慢慢引入进来，这更加适合我们国家的基本情况。”

来源：科技日报