两起乡村医生集体请辞事件，及其背后140万村医群体的隐忧

村医——国家政策和医疗宣传里，被定义为农民健康「守护人」的特殊群体，近期频被关注的原因，竟为连续「集体请辞」。

6月底，河南通许县两乡镇64名村医递交辞呈，表示压力倍增的同时，上级拨款等克扣严重，「生活已不能自理」。

7月中，黑龙江依兰县4乡75位村医辞职报告流出，强调为村民垫付的4千余万元医保款项未到位，且多次上访维权被「打压恐吓」。此外，村医身份「至今不明」，无社会保障。

针对此，通许县政府的通报为，村医反应的各项问题「不存在」；依兰县政府的回应是，村医均在岗，请辞「不属实」。

偶尔治愈核实到，虽依兰县政府于7月14日说明事件不实；但前后两天，依兰多数辞职村医确实都在县卫健局「请愿」。

7月19日晨，依兰县村医对偶尔治愈表示：问题「解决」，医保垫付欠款将「到位」。此前，通许县也以补发相关「延迟」款项的形式，暂时平息村医愤懑。

若非走到「绝路」，同仁不会如此「求活」。依兰村医代表林荫（化名）慨叹道，「活」的关键，在于待遇相称和职业尊重。而今眼前的一切，似乎都「不合理」。

无处报销的医保

7月15日，依兰部分辞职村医或收到警方传唤，或因「寻衅滋事」被拘。

不解中，请愿村医并未因此回乡。两日后，依兰县医保局终向其出具「承诺书」。

村医在签章保证符合黑龙江省药品目录并提供患者处方的前提下，可「申请报销2018年村医门诊统筹药费」。

依兰县医保局亦表示，若签章承诺书，将对村医垫付医保款项「全额拨付」。

对此「维权成果」，依兰村医却疑虑犹存。

林荫认为，此前已向县医保局提供所需报销材料，如今签章承诺书，需领回处方及药单后重新填写，既费时又无依据，「匪夷所思」。

另外，鉴于此前一直追讨又反复受阻的经历，对于县医保局等关联机构，村医难再信任。诸如「事后反悔」「秋后算账」等推测，渐成村医普遍心态。

综合林荫等村医的回忆，及首曝依兰村医集体请辞的平台信息等，偶尔治愈梳理发现，依兰村医陷入医保欠款的泥潭，始于2017年末。

是年，依兰县乡屯村民开始办理城乡医保，对接在乡村卫生院（室）的治疗和购药。但与之匹配的社保报销流程尚未健全。

依兰县卫健局及医保局答复村医问询道，报销政策类似于「新农合」，但须等待县相关网络系统开通。

如此，自2018年1月至11月，村医唯有对所涉城乡医保的村民医药费用进行垫付。加之2017年及2018年一般诊疗费的拖欠，依兰村医已重负难堪。

其中，基本药物的采购使用，为医保款项重点。

多有依兰村医苦恼道，依兰县基本药物采购，长期缺乏指定渠道。而主要经依兰县医药有限公司等采购的基本药物，不仅高于市场价格且无法录入网络系统。

所以，依兰村医在相关书面说明中表示，部分村医只能「到处赊欠药品」，「苦不堪言」。

依兰村医所传一份「入户走访村医辞职情况排查单」记录显示，该村医所垫付医保款项达20余万元，符合网络录入等报销规章部分仅为8484元。

无处消解的矛盾

2018年12月，依兰县方实现基本药物的统一订购。而次年5月，依兰村医接到县卫健局通知，医保报销按基本药物销售金额的40%拨款。

此举让依兰村医格外心寒。6月，依兰村医赴卫健局询问上述通知的依据未果后，转而向县医保局咨询，医保局亦未给予明确解释。

而前述依兰县政府的回应中，唯一提及40%的占比拨款，在于黑龙江省乡村卫生服务一体化方案中，规定将「40%的基本公共卫生补助资金工作下沉至村级」。

而这，与城乡医保显然有别。三方僵持下，依兰村医2018年医保报销进展再度停滞。

与此同时，因依兰村医不敢再垫付报销无果的相关费用，药品匮缺、村医离岗下，城乡医保遂如虚设。基层村民「看病难」的问题，在依兰又严峻显现。

另外，林荫真切感受到的是，当村医被迫缺位时，各种矛盾的激化，近乎无解。如偏远村组和贫困村民的不满，或会直接转化成与村医的对立。

6月19日，在依兰县政府「静坐」抗议的依兰村医，被强制劝离后，将相关诉求发送至黑龙江省委巡视组。21日，黑龙江省委巡视组对接依兰村医，确定诉求所涉人数及金额。

之后，再无相关部门对依兰村医通告实质解决建议，直至7月中旬的集体请辞。

依兰村医的举动，正在全国村医群体内引发共鸣。相关群组和医疗公号里，多有村医亦表示处于集体请辞的边缘，而医保拖欠问题，实也积怨许久。

2014年，浙江仙居县横溪卫生院，曾因医保报销超支垫付，导致赊欠药款1100余万元。2015年，和依兰县同样推行城乡医保后，山东乡镇医疗困境显现。如其枣庄市峄城区阴平镇卫生院即垫付医保215万元，被迫拖欠基本药物款350万元。

由此可见，城乡医保在一定程度上保障就医的同时，政策不完善，拨款不及时等现实问题又令村医群体承压。

为最大限度地保证权益争取，就县医保局要求的承诺书签章，依兰村医的选择是，希望相关部门以先以书面等形式，「固定」下医保欠款将「全额拨付」的保证。

双方胶着中，依兰村医于7月19日「意外」获悉，医保局已明确到位相关欠款，虽具体细节暂未透露，但终如所期。

无处安放的身份

若此次集体请辞仍难推动医保欠款的解决，林荫和不少依兰村医考虑彻底「转行」。

在其看来，村医境遇的「每况愈下」，本质为「非农非医」的尴尬下，社会保障的缺乏。

依兰县政府的通报中，对村医明确身份诉求的回复，也让其觉得「冷血」：

国家、省、市目前尚未出台相关文件就村医身份进行明确，也没有规定明确村医与公立医院职工享受同等待遇。

针对依兰村医集体请辞事件，中南大学医疗卫生法研究中心教授陈云良评论：「中国医改欠乡村医生一个身份」：

留住乡村医生的根本，无论是待遇还是能力，归根结底都是身份问题。有了身份，待遇自然可以获得保障；而要取得或者保有身份，能力必然就需要提升。编制是解决身份问题的一种手段，而「乡村一体化」则是另一条可行的道路。

陈云良所言的「乡村一体化」，国家卫健委相关文件亦多次提及。但陈云良分析的「乡村一体化」关键，解决村医身份的「不二之选」——「将村医作为卫生院正式职工」，突破迟缓。

2018年，卫健委在提案答复中强调：深化医改以来，乡镇卫生院人事制度改革的方向是「定编定岗不定人」，其核心是从身份管理变为岗位管理。

但从全国情况看，在当前从严控制事业编制的背景下，将村卫生室人员全部纳入乡镇卫生院编制管理条件尚不具备。

2004年，《乡村医生从业管理条例》出台，村医执业制度开始推行。十余年后，村医的身份编制问题，依旧在「条件尚不具备」中待解。

2018年卫健委公报显示，村卫生室数量减少10056家，村医人数则直降5.6万人。

没有身份，意味着没有「尊严」。一位依兰村医在转发《人民日报》相关评论时叹息：「曾经的「赤脚医生」至少褒有「荣光」，而如今作为村医，没有一丝「自豪」。

无处找寻的尊严

目前，来自卫生部门的数据显示，中国乡村医生群体有百万之众。

如前所述，2004年村医执业制度推行后，村医理论上需持有村医资格证和村医执业证。由此，卫生部门统计到，目前中国村医人数为90.7万人，而服务于此的村医队伍总数则达140万人。

相比一般医生标配的执业资格证，乡村医生的持证制度是单独设立，这是继过去完全不需要任何持证或行医资格的赤脚医生制度后的新尝试。

恰巧，当毛泽东指示培养赤脚医生为农民服务的1965年，全国卫生技术人员也正好是140万人。

1968年，毛泽东批示《人民日报》相关文章道，「赤脚医生就是好」。自此，以赤脚医生为旗帜的农村合作医疗运动兴起。

比如万国集团及华章出版掌门的孙立哲、清华大学的退休历史系教授秦晖，都自述过当年赤脚医生的经历。

其中，孙立哲下乡延安插队时结识史铁生，二人自种草药，置办器械，甚至偷取遗体解剖实习。窑洞中，孙立哲创下3000例手术无一失手的「奇迹」，文革后考取了北京第二医学院。

然而，乡村医生的荣光，此一时彼一时。

1977年底，全国赤脚医生数量一度超过150余万。

1985年，赤脚医生退出历史舞台，更名为「乡村医生」。

2004年，村医执业制度建立，而伴随于此的，则是不断繁重的任务和逐步缩水的待遇。

本职工作外，村医所承担的国家基本公卫服务达14项，细化到诸如建立居民健康档案，儿童预防接种，老年人健康、精神障碍患者管理等。

国务院曾下发文件，要求对乡村医生给与包括基本公卫服务、一般诊疗费收入、基本药物在内的3项补助，并规定“各级财政要及时下拨乡村医生队伍建设相关经费”，不过这些在地方上并未都能够落实。

而基本药物名录及「零差价」，则是村医最为烦忧的医改政策。

梳理历年两会提案可知，基本药物零差价制度对村医的深远影响，一在于待遇递减（收入从赚取药品差价，转变到常延迟发放的公共卫生服务经费、一般诊疗费和基本药物补助）。

二在于基本药物目录相对单一且部分高于市场价，村医无奈私采，甚至铤而走险「套保」。

此外，诸如依兰县等地实施新农合并轨城乡医保后，报销比例和程序随即变化，村医又无法及时了解，在垫付医保款项后，难及时到账。

世界卫生组织此前曾在简报里评价：在过去的几十年里，中国的乡村医生极大地改善了中国农村卫生保健的可及性。

如今，两地村医集体请辞事件均暂告段落，而官媒呼吁的「村医有尊严，全民健康有底气」，此时在两地村医心中，或意义更明。

来源：偶尔治愈   作者：左异