美国医疗支付混乱了40年，我们还能学什么？

在理想状态下，一个运行良好的医疗服务系统应该在正确的时间和地点提供适当的医疗服务，同时对临床和财务结果负责。

1965年，林登·约翰逊总统在签署影响广泛的老年和残障健康保险（Medicare）和医疗援助计划（Medicaid）新法案时，描绘了这样一幅崇高的图景：在美国这片富饶的土地上，该系统将为那些需要帮助的人提供有效的医疗服务。

不幸的是，在随后的几年里，美国医疗保健的现实情况却与他的理想大不相同。不协调的交付系统提供分散的、高成本的医疗服务。结果不是最佳的，患者的需求没有得到满足。未支付的医疗费用是个人破产的主要原因。

由于医疗保险支付系统的结构性缺陷，支出迅速失控。医疗保险支出从1967年的大约50亿美元（这是医疗保险第一个完整运营的年份）膨胀到1986年的768亿美元，膨胀了15倍多。到20世纪80年代中期，美国的医疗保健已经成为一个大产业。

保险公司Leavitt预测，在这40年的历程中，支付改革的步伐将在最后10至15年内加速。具体来说，这种速度和结构变化，将给依赖于按服务付费模式的行业老牌企业带来越来越大的压力。

以价值为基础的医疗保健正在加速发展。向基于价值的医疗服务转变的主要催化剂是什么？2003年重新设计的医疗保险优势计划（Medicare Advantage）。

共享盈余和质量指标是医疗保险优势计划创新的核心，在使基于价值的医疗服务发挥作用方面，该计划非常具有前景。

20世纪60年代：医疗保险的原始缺陷

当约翰逊总统在1965年将医疗保险和医疗补助制度付诸实施时，它标志着实施美国国民健康保险的开始。在Medicare保险制度下，美国老年人拥有医疗保险的比例从不足50%上升到2009年的96%。

尽管Medicare取得了成功，但为了确保立法通过，约翰逊总统做出了两个重大但有害的让步，这两个让步产生了医疗保险的原始缺陷。

这两个缺陷是：

1、基于活动的支付结构；

2、联邦政府不干预医疗决策。

第一个缺陷是同意基于医疗活动的支付。尽管人们在讨论以价值为基础的改革，但按服务付费和由此产生的负面做法仍占主导地位。

第二个缺陷是同意联邦政府不干预医疗决策。如果医生能够为医疗活动提供正当理由，那么医疗保险、医疗补助以及商业健康保险公司必须为这些治疗支付费用。

50年后，这种人为的支付模式在医疗供需关系中造成了巨大扭曲。患者经常接受不必要的医疗检查、治疗和程序。护理服务是分散、过于复杂和不协调的，导致结果不佳、成本更高和患者不满。

这些原始缺陷也使政府在预防、行为健康、慢性病管理和健康促进方面的投资严重不足。最后导致这个极其昂贵的医疗系统，只能够治标，而不是疾病的根本原因，得到的健康结果并不理想。

目前的系统充其量只能通过其支付机制进行操纵。在最坏的情况下，它容忍了大规模的欺诈行为。并且，由于一些医疗机构将利润置于患者之上，欺诈行为在其发生后很久才被发现的。

因此，在过去的五十年里，美国医疗保健费用飞涨的原因，很大程度上可以追溯到最初的医疗保险立法中包含着的这两个缺陷上。

20世纪80年代和90年代：注重控制成本

1、DRGs：支付改革的第一次尝试

随着医疗成本比一般通货膨胀率高出1%至3%，医疗保健开始在国民经济和联邦预算中占据越来越大的比例。从1979年到1982年，医疗保险费用每年平均增长19%。

为了避免Medicare资不抵债，领导人在20世纪80年代初转向了另一种报销系统：按疾病诊断相关分组（DRGs）进行前瞻性支付。

DRGs是一种针对住院病人的特定计费代码，用于识别全国不同市场中特定治疗的价格。该模式起源于美国，1976年，美国耶鲁大学学者成功研发出第一代DRGs系统。1983年，美国国会立法确定基于诊断相关组的预付费制度（diagnosis related groups prospective payment systems， DRGs-PPS）。并规定使用DRG作为Medicare的支付模式，以控制医疗费用的过快增长。

这是联邦政府首次真正控制医疗成本。DRGs包括所有与住院病人住院相关的诊断测试和程序，政府使用这些代码来确定其在全国不同市场中为特定治疗支付的费用。医疗保险不是按照医院照顾住院病人的费用向医院支付费用，而是根据病人的DRG或诊断向医院支付固定金额。从阿司匹林到复杂的外科手术，DRGs控制着每一个医疗单位的成本。

医疗保险官员希望这种支付系统能鼓励医院不要过度使用医疗资源。但实际上，这种方法还不够。现实情况是，系统奖励的是做得更多，即数量，而不是最好、最合适的护理过程，即价值。

基于代码的报销系统从Medicare和Medicaid扩展到私人支付者，并最终成为几乎所有医疗保健的默认支付系统随着医疗保险费用的快速增长，控费已经成为各支付方的重要目标。美国各州政府、商业健康保险企业、退伍兵事务局等支付方普遍开始采用DRG支付模式。

DRG系统最初确实帮助降低了Medicare医院的成本。但是很多利益相关者很快就学会了如何通过优化编码系统来增加收益。他们开始做更多能得到更高补偿的事情，并确保每个项目都得到编码和收费。这种基于代码的按服务付费的支付系统今天仍然很强大。

2、克林顿1993年的医疗保健计划

上世纪90年代初，人们对医疗费用上涨的担忧继续加剧。在大力宣传医疗改革之后，比尔·克林顿总统着手制定一项全民医疗计划，并任命第一夫人希拉里·罗德姆·克林顿担任国家医疗改革特别工作组（Task Force on National Health Care reform）的负责人。

当时，许多人对美国的医疗体系感到不满，因为美国的医疗保险成本对中产阶级来说似乎越来越难以承受。在此期间，超过3700万美国人完全没有医疗保险。

上世纪90年代，克林顿计划的核心内容是，让雇主通过竞争激烈但受到严格监管的健康维护组织（HMOs），为其所有员工提供医疗保险。然而，政治反对派阻止了该法案的通过。

改革计划遭到保守派、自由主义者和医疗保险行业的强烈反对。除此之外，民主党人并没有联合起来支持这位前总统的提议，而是提出了许多自己的竞争计划。这进一步增加了该计划的实施难度。

反对派最终获胜。尽管在众议院和参议院都占多数，但民主党人还是无法达成一致意见。支持纽特?金里奇的共和党人和他的“与美国的契约”在1994年的中期选举中控制了参众两院。医疗改革将不得不等待下一个时机。

3、管理式医疗的兴衰

克林顿政府未能实施全国医疗改革之后，管理式医疗在20世纪90年代的美国迅速扩张。通过医生把关和预授权机制，管理式医疗计划确实成功地遏制了医疗成本失控的局面，尤其是医院利用率，这是主要的支出来源。

此外，公众对服务质量的强烈抗议，促使了管理式医疗标准的建立。

参与管理式医疗计划的员工比例从1984年的5%上升到1993年的50%。在私营部门扩大管理式医疗的同时，公共支付者也越来越多地采用这种方法，部分原因在于它引入了“灵活的”健康计划。1985年至1991年间，联邦医疗保险管理式医疗服务的注册人数一直保持在100万左右，到1999年，这一数字增加到了600多万。

然而，最终，对必要医疗服务的拒绝和不给予补助，引起了公众的强烈抗议，许多州颁布了建立管理式医疗标准的法律。

不管它的缺点是什么，管理式医疗确实成功地控制了成本。从1993年到1998年，医疗费用增长了31%，比过去40年的任何时期都要慢。当雇主放弃管理式医疗时，医疗费用飞涨，从1999年到2010年，医疗保健费用增长了102%。

2000年至今：关注渠道、成本和质量

1、医疗保险药物扩张计划和平价医疗法案

2003年的Medicare处方药现代化法案为Medicare受益人增加了处方药福利，并提供了数十亿美元的补贴，允许私人计划与医疗保险竞争。

2003年，美国总统乔治·w·布什签署了一项耗资4000亿美元的医疗保险处方药现代化法案。除了处方药福利，该法案还向保险公司和健康维护组织提供了数十亿美元的补贴，并迈出了允许私人计划与Medicare竞争的第一步。

仅仅几年之后，马萨诸塞州州长米特·罗姆尼的医疗保险改革法案在马萨诸塞州获得通过。该计划被称为罗姆尼医保（RomneyCare），为那些无法通过补贴支付医疗保险费用的人提供健康保险。罗姆尼医改方案仍然有效，由于在马萨诸塞州获得了广泛认可，它成为了平价医疗法案（ACA）的蓝图。

2010年，在只有民主党人支持的情况下，国会通过了《平价医疗法案》，开启了自医疗保险制度建立以来美国医疗体系最彻底的改革。《平价医疗法案》旨在通过建立一个标准化的福利包、定价参数和完全资格（即，不排除有既往病史的人），来大大增加获得负担得起的医疗保险的美国人数量。

自2013年以来，由于技术故障和网络中断影响了联邦Healthcare.gov网站，《平价医疗法案》的推出非常坎坷。尽管实施效果不佳，但根据该法案，医保计划的参保人数在第一年就超过了奥巴马政府设定的700万人的目标，并在随后几年继续扩大。

《平价医疗法案》增加了准入，一段时间内美国的医疗成本确实有所下降。许多经济学家将医疗支出降低归因于2008年的经济衰退，而非奥巴马医改。医疗费用的增长速度再次超过了通货膨胀的速度——2015年增长5.8%，达到3.2万亿美元。而且，在特朗普政府未能废除并取代《平价医疗法案》之后，具有里程碑意义的医改法案在可预见的未来仍然有效。

进入21世纪，控制医疗成本的努力基本上已经失败。尽管改革的目标是转向基于价值的支付模式，但按服务收费仍占主导地位，86%的医生仍报告称，他们获得了传统的按服务收费或薪酬支付模式的补偿。

降低成本、提高质量和成果的风险从未如此之高，这意味着转向基于价值的支付模式是不可避免的。但实现这一目标的唯一途径是思维的根本转变。

2、医疗保险优势计划：真正基于价值的战略模式

自上世纪70年代以来，老年人可以选择通过私人健康保险计划而不是通过传统的医疗保险计划获得医疗保险福利。它一开始是为了让加入健康维护组织的病人能够留住他们的医生。随着政策制定者开始倾向于将管理式医疗作为控制医疗成本的一种方式，私人医疗保险计划开始兴起。

2003年，国会通过了《医疗保险现代化法案》（Medicare modern Act），该项目也因此被称为“医疗保险优势计划”（Medicare Advantage，MA）。法律还要求保险公司以额外支付或降低保费的形式与参保者分享这些支付带来的好处。

今天，Medicare Advantage通过其质量指标和奖金、以患者为中心的医疗之家计划以及其他奖励价值而非数量的努力，正在加速向以价值为基础的医疗服务迈进。

2010年《平价医疗法案》法案的通过，使得支付政策再次发生了变化，随着时间的推移，联邦政府的支付逐渐减少到计划水平，使其更接近传统医疗保险计划下的平均医疗成本。它还根据质量评级向计划提供奖金。

自2004年以来，参加私人MA计划的受益人增加了两倍多，从530万增至2016年的1760万。Medicare Advantage越来越受欢迎的原因是什么？许多老年人发现，Medicare Advantage计划更好地满足了他们对医保的需求和渴望。这些计划提供额外的福利，如视力、牙科和听力保险，以及自付最高限额。

与传统的Medicare不同，私人MA计划具有灵活性，可以为慢性病患者提供创新的护理协调和预防护理方案，以满足患者需求。这意味着改善健康状况，和减少不必要的住院治疗。

一项研究发现，与传统医疗保险项目的参保对照组相比，对一群患有多种并发症的MA成员进行密集的基于办公室的护理，减少了基于医院的护理。这种利用率的变化为每1000名参保者节省了200多万美元。此外，通过加强对这些Medicare Advantage注册者的办公室护理，死亡率降低了32.8%。

由于符合医疗条件的人口继续增长，到2030年将增加近50%，受益人数将超过8000万，因此不可避免地需要有效的以价值为基础的人口健康管理。在美国人看来，医疗机构将需要一个长期的商业战略来成功地管理他们的医疗保险人口，而基于价值的Medicare Advantage战略可以提供这样的选择。

一片混乱的价值医疗

总的来讲，从2010年开始到现在，美国的价值医疗实际上现在是一片混乱。这个混乱从两方面来讲：

一是控费的效果很不明显，美国现在最大的是ACO联合责任医疗组织。到目前为止，美国一共省的钱如果是1000万美元，但美国Medicare整体的一年的医疗费用的预算是6000亿美元，如果只剩几千万美元的话，实在是杯水车薪。而且大力投资，最后只剩几千万美元，实际上是得不偿失的。

二是美国所谓的价值医疗，它所采用的价值质量指标有很多很混乱。到现在为止，美国Medicare还没有理清一个头绪，到底什么才是一个合适的质量指标？实际上，美国很多的质量指标是控制医疗过程当中患者的感受等这些方面的表述，实际上应该更多地控制宏观的质量指标，比如健康预期寿命。健康预期寿命和医疗费用的提高联系起来，从宏观角度来控制的话，效果会比控制成百上千的质量指标效果要好得多。

当前，我国也正在进行支付改革试点工作，尽管国情不同，我们或可以从美国医疗支付改革四十年的进程中了解一二，增广见闻。

来源：DRG变量   作者：三耳