美国HMO成功发展的三大要素

整合医疗要想获得成功具有较多的挑战，特别是在当前的市场竞争较为激烈的环境下，已经很难再现70年前凯撒刚开始进行HMO实践时的市场空白状态，也很难再现上世纪8、90年代的整合医疗大发展的盛况。在支付方日益强烈的压力下，服务方推出HMO更多的是为缓解自身的压力，而不是市场已经出现了很大的需求。因此，在一个需求趋势并不明确的市场，供给方的单方面推动很难获得普遍的成功。

不过，就已经获得成功的HMO组织来看，还是可以总结出几个主要特征：

第一，在当前的市场境况下，与保险公司合作推出HMO可能更为现实。

首先，由于自建保险计划会带来很大的行政费用，而在早期如果会员数量过低会导致连最基本的行政成本都无法覆盖，从而带来一定的亏损。其次，可以避免与保险公司的正面冲突。由于医疗机构自建保险计划会损害到保险公司的利益，从而与保险公司会造成相对紧张的关系，这会反过来损害到医疗机构自身的利益。比如，大型医疗网络CHI(Catholic Health Initiatives)在内布拉斯加构建了自身的保险计划，全国大型商保BCBS(Blue Cross and Blue Shield)就在该州与CHI结束了合约，不再为该州的CHI医院带来病人。由于BCBS拥有巨大的用户，这对CHI确实是得不偿失的。最后，与大型商保合作可以带来优质客户。由于全国性的大型商保一般主要面向团体保险，这类用户风险也已经被均摊，这对保险计划带来的医疗开支压力不会太大。而如果医院的自营保险计划只开发个险则很容易面对高额的医疗开支而亏损，而如果发展团险，则短期内很难获得大量的增长。

第二，服务方要足够大并能承担早期给予自营保险计划的让步。HMO主要的特色是能够通过一系列的管理措施从总体上降低医疗开支，从而让整个组织获得一定的利润。但由于要推动医疗服务改进和健康管理需要医护人员改变原先的收入模式，不能再希望收治的病人花费越来越多。这就要求HMO给予医护人员相应的补贴，从而推高了服务方原先的成本。而另一方面，由于HMO实行的是窄网络，其收取的保费相对价格较低，这就带来了营收和成本的冲突。从近年发展的案例来看，很少有HMO能够在成立早期就实施成功干预而控制费用的，都是发起方医院自身在成本和收益上做出让步，在经过数年的亏损后才最终盈利。

由于医疗服务机构在短期内还很难构建一个类似凯撒那样庞大的医疗网络，因此，这些医疗机构的服务网络总是多少有些缺陷。比如虽然是当地最大的网络，但当地有全国知名性医院的竞争，或者虽然是在多个州拥有多家连锁医院，但在任何一个州都不够强势。因此，要想获得一定的客户并为其提供优质的服务，只有服务方在给自营保险计划较低的价格才能帮助保险计划盈利，另一种方法是与更为优质的医疗服务机构合作，但这种合作往往无法控制成本，只有仅以诊所为依托的HMO采纳这种模式，而且几乎没有相关的成功案例。

因此，对于想进入HMO的医疗机构来说，自身营收足够大和辐射人口数量是先决条件。从美国的市场现状出发，由于早期2-3年的亏损都在1亿美元以上，如果没有10亿美元以上的营收是根本无法对抗这样大风险的。另外，周边辐射人口要足够多，最好能超过100万以上。因为全国性保险公司的触角已经深入到各个地区，很多地区性保险公司的根基也很稳定，虽然还有大量的个人没有保险，但大部分这类客户都是高风险人群，很难进行有效的管理。人口足够多的地区也表明经济较为发达，可能提供一定的优质客户，特别是企业团体客户。依靠HMO较低的价格能够从其他保险公司手中夺取部分客户，有了最早的一批用户后，后续的拓展才能顺利展开。

第三，早期扩张不能太快，要根据医院的承受能力来摸索最适合自身的健康管理模式，否则后续很难再扩大规模。

首先，建立HMO意味着医院的运营模式和盈利方式的改变，这需要在内部进行服务流程的重塑，如果大量的用户涌入，服务一旦跟不上就会出现用户满意度的下降和医疗费用控制的困难。虽然自从Medicare自2013年以来就实行了按价值付费，这有助于医院的内部转型，但毕竟这只占医院的30%左右的病人体量，与自建保险涌入大量用户还是有着一定的区别。其次，HMO在早期的亏损是无法避免的，如果在早期扩张太快势必带来大亏损，这对未来的发展会带来很大的影响，很多机构最终被迫放弃HMO计划。由于大部分HMO都无法做到凯撒和UPMC那样的超过百万的用户，10到50万用户是HMO的常态，这也就意味着即使大规模冲量最终也无法消化这些用户，较为稳健的发展可能是HMO发展的常态。

从美国市场发展的现状来看，自建保险虽然是抵抗风险的手段，但早期的基础网络和行政成本的压力还是非常大的，如果对用户的医疗开支控制能力薄弱则很容易陷入巨大的亏损中。因此，在按价值付费的支付趋势下，特别是在ACO组织内，如果医疗机构能够管理好病人是一样可以获得支付方的奖励，这对医疗机构可能是更为现实的对抗危机的方法，而不是投入大量成本去构建HMO。当然，如果能够同时满足如下几个条件，HMO还是值得去尝试：

医疗机构足够庞大且在一个地区密集分布

医疗机构已经形成了一个从基础医疗到专科医院再到综合医院的全方位服务网络

能够辐射超过100万的人群

周边没有全国性的优质医疗服务资源相抗衡

没有一家保险公司在这一地区占据绝对优势

总之，从整体来看，美国在20多年后再次掀起整合医疗的大潮是缘于目前医院面临困境需要出路，但从具体的实践来看，要想依靠整合医疗摆脱困境是非常困难的，其中需要多个不可或缺的成功前提，而这不是任何医疗服务机构所具备的。因此，整合医疗很难成为医院摆脱困境的普适性解决方案。从本质上来说，整合医疗不具有普适性，只能作为个案参考而非可以推而广之的商业模式。

来源：村夫日记