一文读懂输卵管异位妊娠的诊断与治疗

患者女性，34岁，湖南人，因停经11+周，阴道流血5+周，腹痛3天于3月14日4Pm急诊入院。

患者平素月经准，周期30天，末次月经12月24日，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应，3月4日，即停经5+周起无明显诱因出现阴道流血、量少、色暗红，无头晕及腹痛等不适，曾到当地诊治，谓“流产”，用止血药，症状无好转，阴道出血仍淋漓不尽。3月12日出现下腹隐痛，为持续性痛，无放射，痛时无痛头晕、无里急后重。到我院门诊就诊。3月13日查尿HCG5000IU/L。B超提示“子官大小正常，内膜线清，左附件包块”。

既往史：曾因子宫粘膜下肌瘤行阴式摘除＋双侧输卵管结扎术，体检发现先天性左肾缺如。

婚育史：2孕1产。顺产一男孩，健在，产时发现双子宫畸形，并产时大出血。

体检：T36．8℃，P80次/分，R20次/分，BP12/8kPa。发育正常，营养中等，神清，自动体位，步行入院。皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结不大，头颅五官无畸形，双瞳孔等大，对光反射存在。咽无充血，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律整齐，未闻杂音。腹平软，下腹轻压痛、无反跳痛，未及腹部包块，肠鸣音正常，肝肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱、四肢无畸形，未引出病理性神经反射。

妇科检查：外阴发育正常，阴道内少许暗红血，宮颈光滑，宫颈外口闭，无抬举痛。子宫后位，正常大小，轻压痛，左附件增厚，未及明显包块，压痛（＋），右附件正常。

实验室检查：血红蛋白90g/L，红细胞3.05x1012/L，白细胞11.8x109/L，中性0.78，淋巴0.22，血小板109x109/L。尿HCG5000IU/L。B超提示“子宫大小正常、宮内未见妊娠囊，左宫旁包块6x3x6cm。

讨论

实习医生A：本病例特点：①生育年龄妇女：②月经规律，现有停经史；③腹痛3天；④有阴道流血史；⑤尿HCG5000IU/L⑥B超提示“子宫正常，左附件包块6x3x6cm＂。根据这些症状及检查，我考虑异位妊娠的可能性最大。

实习医生B：症状和检查像是异位妊娠，但病人已做双侧输卵管结扎术，按道理输卵管阻断了就不会异位妊娠，所以我对这个诊断觉得有点疑惑。

教师：说到这个问题，我们就要复习一下异位妊娠的病因了。哪位同学谈谈？

实习医生C：关于异位妊娠病因有5点：输卵管慢性炎症；输卵管发育不良或功能异常；各种节育措施后；受精卵游走；还有其他原因。最多见的应当是慢性输卵管炎。但是输卵管绝育术无论用什么手术方式，都会有可能形成输卵管要或再通。这就导致了有可能异位妊娠。

实习医生D：老师，为什么结扎了输卵管还会再通呢？

教师：这完全可能。输卵管的再生能力很强，可以在结扎疤痕处形成新的通道，或形成新生伞。临床上也见过结扎两次均再妊娠的。如果再通但管腔狭窄，可以发生异位妊娠。诊断方面大家还有什么考虑，要注意与什么病进行鉴别。

实习医生E：要与急性阑尾炎、急性盆腔炎鉴别，这位病人没有发热及白细胞数明显升高，故可排除，而且病人有停经和阴道流血，这是以上两种病没有的。还要与卵巢囊肿蒂扭转鉴别，患者没有盆腔包块的病史，没有突然体位改变等腹痛的诱因，所以也可排除。第四先兆流产也可排除，当然病人有停经、阴道流血、腹痛、尿 HCG 5000IU/L，这几点像先兆流产。但B超宫内未见妊娠囊，左附件有6x3x6cm的长条形包块，这就排除了先兆流产。黄体破裂的诊断也不支持，因病人有停经史，尿HCG5000IU/L。

教师：这位同学对书上提到的鉴别诊断问题都讲了。说明大家对讨论这个病例做了准备。我同意大家的诊断。

异位妊娠就是受精卵在子官体腔以外的部位着床，习惯上也叫宫外孕。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠。宫外孕指子宫以外的妊娠，宮颈妊娠不包括在内。另外还有先天畸形的残角子宫也可以妊娠。临床上输卵管妊娠占绝大多数。输卵管妊娠发生部位以壶腹部最多，占输卵管妊娠60％，其次峡部占25％，伞部和间质部较少见。

实习医生F：老师，既然诊断明确了，可不可以立即手术呢？

教师：回答这个同题之前，我们先复习一下输卵管妊娠临床上的变化和结局。这个病例属哪种类型？

实习医生G：输卵管妊娠临床上可以有流产型、破裂型、继发腹腔妊娠。这病例应当是流产型的。

教师：这位同学讲得对。根据临床表现这例应是流产型的。我们要注意这几种类型的特点。

流产型多见于壶腹部妊娠，发病于妊娠8～12周。因囊胚与管壁分离引起出血，血经卵管逆动由伞排到腹腔。如果整个囊胚也一起排走，就是完全流产，一般出血不多。如果囊胚剥离不完整，妊娠产物部分排出，就是不全流产。残留的滋养细胞继续侵蚀输卵管，导致反复出血，可形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。

破裂型多见于输卵管峡部，发生在妊娠6周左右，出血程度严重，可以短时间内腹腔大量内出血而致病人休克。对于休克病人大家都会注意到，输血、紧急剖腹手术止血这些就不详细讲了。输卵管间质部妊娠更少见，但后果更严重，几乎全是破裂型。因为间质部周围的子宫肌层较厚，妊娠可以维持到4个月左右。如果囊胚从输卵管伞流到腹腔或从破裂口排到腹腔，多数会死亡，偶然存活的，绒毛可以附着在腹腔任何部位而继续生长，这就是继发的腹腔妊娠。

这个病例其实临床表现很典型，诊断不难。但要注意一些不典型的病例。例如：不是都有停经史，20%～30%患者无明显停经史。也不是每一例都会腹痛，未发生流产或破裂前，腹痛可以不明显，仅仅是下腹一侧隐痛或酸胀感。

刚才一位同学提出可不可以立即剖腹。请大家发表一下自己的见解。我们要先想一想根据输卵管妊娠的不同情况，有什么处理办法？

实习医生F：刚才我问可不可以立即手术。我认为可以马上做。根据是既然确定是宫外孕还是尽快手术好，免得出血多病人生命有危险。或者先做后穹隆穿刺，有不凝血再做手术。

教师：其他同学是不是跟他看法一致？

实习医生A：后穹隆穿刺不应做，没有叩到移动性浊音，一般腹腔内要有500ml以上液体时才能叩到。B超子宫直肠窝没见液性暗区、穿刺抽不到血的，还容易感染。

教师：这位同学讲得对。目前的情况不应做后穹隆穿刺，达不到目的。

实习医生C：我觉得可以不这么快做手术，她是下午四点入院的，可不可以明天早上再留晨尿复查一次HCG，万一检验有误差怎么办？如果是假阳性，打开腹腔又不是宫外孕呢？我记得妇产科见习第一天讲尿妊娠试验好像讲到有假阳性的。

教师：这意见有一定道理。我们宁可事先把问题想得复杂些，这点对临床医生也是很重要的。还有其他意见吗？

实习医生B：可以做腹腔镜。我们前两天看过一例，镜下见到子宮直肠窝只有10ml左右血，右输卵管壶腹部包块4x3cm大，在镜下做了保守手术。因为病人没生育过。切开输卵管取出胚胎，切口缝了三针。老师的手术做得很漂亮。今天早上我去看了这个病人，她已经拆了线准备出院了。

教师：这位同学讲得很好。我的处理方案跟他一样，我认为这是最佳方案。那天中午1点多了，这位同学还留下来看了这个手术。这种学习精神很好，看来很有收获。

早期的、内出血不多的，我们都可以做腹腔镜。首先腹腔镜下确诊是不是宫外孕。第二根据镜下所见考虑能不能在镜下完成手术。如果能，可以采用这位同学见过的方法手术。假如病人输卵管已经结扎了，也可以镜下用三套圈法或电凝法切除患侧输卵管。但注意镜下看到广泛粘连，考虑手术难度大，就要转为剖腹手术，不要勉强去做。

事实上这个病人准备第二天做腹腔镜。但9Pm病人突然腹痛，血压下降，腹部叩诊有移动性浊音，后经穹隆穿刺抽出5m不凝血，立即做了剖腹手术，切除了左输卵管。最后诊断左输卵管壶腹部妊娠流产。

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《一文读懂膀胱癌的诊断与治疗》

来源：医谷网   作者：二军大