4维度深层解析：如何理解医保药品支付标准？

新一轮机构改革后，制定医保药品支付标准是医疗保障局的重要职责之一。应该说，医保药品支付标准本身就是新医改的产物。在当前医保制度存量改革资源已经充分挖掘情况下，医保药品支付标准则是新一轮医保增量改革的新杠杆。在可预见未来，医保药品支付标准都将成为医保改革乃至医药卫生体制改革的重要任务。深刻理解医保药品支付标准，需要从四个维度去把握。

1、政策理论维度

2015年5月5日，国家发改委联合7部委共同发布《推进药品价格改革的意见》，提出“取消药品定价，通过医保控费和招标采购，药品实际价格由市场竞争形成”。这标志着我国药品价格管理制度由发改部门的“最高限价”向医保部门的“支付标准”管理方式转变。从逻辑学角度，定义分内涵和外延。为理解支付标准内涵，需要辨析医保药品支付标准和医保支付价格两个概念。医保药品支付标准是中国医改的创新，在德国和台湾又被称为医保支付价。到底应该定义为医保支付标准还是医保支付价，在过去相当长一段时间内是政学两界反复争论的焦点之一。

在微观经济学中，价格分为供给价格、需求价格和均衡价格，供给价格是供给方商品报价，需求价格是需求方接受价格，只有均衡价格才是供需双方经市场博弈后愿意达成的成交价格。由于医保部门代表需求方患者，在医疗服务市场上处于购买者垄断地位，加之医疗保险基金有限性，其所制定的医保药品支付标准本质上属于需求价格，在数量上小于或等于均衡价格。因此，医保药品支付标准的定义内涵应该是医保部门作为医疗服务市场需求垄断方，基于医疗保险基金有限性，提出愿意支付给市场供给方（医药企业）的医保结算基准。基于这一定义内涵，我们可以推论出，如果按照医保药品支付标准结算，将造成作为供给方医药企业的生产者剩余损失和市场总福利损失。而这种生产者剩余损失实际上牺牲了相当一部分医药企业知识创新所需的垄断利润，从长远看可能制约医药企业再创新。所以，医保部门作为政策制定者，在制定医药支付标准过程中，要充分注意到医保药品支付标准政策对市场效率损失的影响。关于医保药品支付标准定义外延，就是医保药品支付标准测度问题。

具体来说，价格工作有两种方法，一种是成本定价法，另一种是市场定价法。

药品成本定价法，是医保部门经过调查，综合企业实际生产成本、销售成本和合理利润等因素确定的。成本定价法，是计划经济理论框架下的价格工具，由于计划经济先天理论缺陷造成了成本定价法局限性，特别是在医药企业知识创新价值测度方面往往是无效的，过去数十年我国发改部门成本定价法几乎已穷尽当今所有的计划经济价格技术手段，最终还是以宣告失败黯然收场。

市场定价法，是通过市场竞争机制确定具体价格，实现帕累托最优演化路径。市场定价法，基于市场竞争结构差异程序，又可作进一步细分，完全竞争型医药市场可以设计基于市场微观竞争发现医药支付基准的机制，垄断竞争型医药市场可以通过市场分层和竞争型谈判确定医药支付基准，完全垄断型市场可以通过准入型谈判确定医药支付基准。

综上所述，医保部门制定医保药品支付标准不宜重走原先发改部门的老路，更不应越俎代庖去制定药品价格，而是应该通过市场机制设计去由医保部门发起市场自主发现药品合理价格的内在机制（所谓合理价格，既不是最高价格，也不是最低价格，而是基金、企业、患者、医院都能接受并达到市场各方资源配置效率最优的价格，考虑到涉及三医跨领域资源最优，所以这个价格应该是杨小凯超边际分析框架下最优角点解）。

2、药品管理维度

药品一致性评价与医保药品支付标准，可以说是此轮改革中如影相随的一对孪生兄弟。推进医保药品支付标准，参照原研药实行同药同价，是众多国内仿制药生产药企响应国家号召积极参与药品一致性评价的内在动力。推进药品一致性评价，提高国内仿制药竞争力，压低国外进口原研药价格，进而节省医保基金支出，是医保部门推进医保药品支付标准的目标之一。医保部门和医药部门要协同两项改革实现相互促进，需要从医药角度系统审视我国药品质量管理机制。实施药品医保支付价的其他国家和地区，在仿制药注册审评中要求原研药和仿制药质量一致、生物等效，原研药和仿制药在质量和疗效方面不存在差异。

我国医药工业长期以仿制药生产为主体，仿制药注册评审对涉及药品质量的生物等效性、体外溶出度、药品杂质检测等一致性评价指标没有明确规定。宽松的仿制药市场审查制度造成我国同通用名下有大量企业生产。这些仿制药企业鱼龙混杂，只求市场占有率不求质量提升，造成同一通用名下不同仿制药药品生产工艺、质量控制等方面差异很大，原研药和仿制药之间、首仿药品和再仿药品之间，临床疗效都存在较大差异。这样的药品管理先决环境，如实施同一通用名同一支付标准显然是不合适的，容易出现劣币驱逐良币柠檬市场效应，最终导致市场上患者用不到高质药品，偏离了卫生管理的医疗本质。2016年，国务院办公厅出台《关于开展仿制药质量和疗效一致性评价的意见》，标志着我国仿制药一致性评价进入实质性推进阶段。我国在推进医保药品支付标准过程中，要结合药品一致性评价改革推进程度，分阶段推进。

在药品一致性评价起步阶段，实行按商品名确定医保药品支付标准，该商品名仿制药品的医保药品支付标准可基于药品集中采购平台数据产生。

在药品一致性评价推进阶段，当部分通用名下部分仿制药品完成一致性评价，医保部门可以采用支付标准双轨制；同一通用名下对于已经完成一致性评价的仿制药品，采用按同通用名同医保药品支付标准；未通过一致性评价的仿制药品，采用按商品名确定医保药品支付标准（方法同第一阶段）；原则上，按通用名确定的医保药品支付标准要高于按商品名确定的医保药品支付标准，两者相差额度应大于单位药品承担企业开展药品一致性评价的单位机会成本，以此引导未通过药品一致性评价的仿制药企业积极主动参与药品一致性评价。

在药品一致性评价定型阶段，也就是我国药品审查制度普遍实行未通过一致性评价的仿制药不予上市制度后，医保药品支付标准应完全实施同通用名同医保药品支付标准，最终做到同药同价。至于通过药品一致性评价的仿制药和原研药，是采用仿制药按原研药支付还是采用原研药按仿制药支付问题，不宜实行简单一刀切的就高或就低策略，要避免通过药品一致性评价的企业形成价格攻守同盟导致市场调节机制失灵。可以考虑采用的市场策略是，对于有众多仿制药生产企业的通用名药品，可依靠药品集中采购平台重新招采，通过既定市场竞争游戏规则，尽量压低医保药品支付标准；对于技术含量较高、刚过专利保护期、仿制企业较少、临床患者亟需的药品，可以考虑按就高原则确定医保药品支付标准，支付国内医药企业走先仿制再创新的跨越式医药工业发展道路。

3、医保管理维度

医保药品支付标准，是新组建医疗保障局的重要政策工具，是关系医疗保障局支付方式、药品目录、药品招采等微观职能的重要政策联接点。设计好医保药品支付标准制度，对医保部门而言是庖丁解牛的关键节点，将起到四两拨千斤的政策杠杆作用。

在医保支付方式方面，医保药品支付标准是医保支付方式的重要基石，支付标准解决的是付多少的问题，支付方式解决的是怎么付的问题，任何一种支付方式都是以支付标准为微观预算结算单元的。这里需要强调的是，在预付制支付方式中，医保药品支付标准应该覆盖患者自负部分，由医保部门代表患者与医药机构和企业统一谈判，避免医药机构和企业将差额部分转嫁患者，推高患者自负比例。这个问题在医保按绩效支付方式中显得尤为突出，医保按绩效支付方式是医保部门直接和医药企业发生关系的支付方式，医保部门是按照药品的治疗效果结算，而不再是临床治疗需要结算，医保药品支付标准涵盖医保基金和个人自负两个部分，将更有利于准确提升按绩效支付方式的有效性。

在药品目录管理方面，能否有效实施医保药品支付标准应该作为未来药品准入的重要依据。鉴于医保药品目录实行通用名管理，对于能够通过药品一致性评价实行同通用名同支付标准的药品可以优先纳入医保药品目录，对于难以实行同通用名同支付标准的药品要综合评价，对于其中质量参差不齐的，可逐步予以动态淘汰，进而提高医保药品目录内药品的整体质量层次。

在药品招采机制方面，

一是要坚决摈弃唯低价论，不考虑药品质量差异性，盲目采用行政强制手段大幅度拦腰砍价的作用不宜提倡，更不宜作为长期性做法，避免引起医药企业恐慌退市。机构改革后，药品招采职能并入医疗保障局统一管理，医保部门药品管理目标不仅要实现医保控费，而且还要保证药品可及性，医疗保障局有了更多的政策工具来对医药价格实施综合治理。低质量低水平的医保药品采购不是医保管理的最终目标，要将更多救命救急的好药纳入医保支付范围。

二是要充分发挥药品集中招采平台在医保药品支付标准形成中的基础性作用。从长远看，可以将目前药品集中招采平台整合改造成为区域性的药品集中交易平台，实现商品流、资金流、信息流集约管理、相互勾兑。通过微观层面大量医药机构和医药企业交易行为形成的量价数据为基础，采用统计学技术形成各方认同的医保药品支付标准，真正实现医药医疗市场均衡可持续发展。

4、标准测算维度

合理测度医保药品支付标准，是有效发挥支付标准作用的关键环节。按照中国药科大学丁锦希教授团队梳理，医保药品支付标准测算主要有唯价测算法和量价测算法两大类。

唯价测算法主要包括5种：

一是最低价法，取同一通用名下不同商品名药品的最低价格，这种方法的好处是控制医保基金支出收效迅速，缺点是在质量差异较大情况下容易形成柠檬市场效应，目前在国内许多医改先进省份前期都有实践；

二是最高价法，取同一通用名下不同商品名药品的最高价格，这种方法的好处是患者用药福利得到确保，缺点是不利于医保基金支出控制；

三是中位数法，这种方法一定程度上体现了患者用药需求，也实现了医保基金可控性，缺点是没有反映药品市场需求结构，美国、日本、英国、加拿大、德国、法国、比利时、瑞士、瑞典、澳大利亚、中国台湾等国家和地区都采用这种方法；

四是分位数法，即将同一通用名下商品名药品价格由小到大顺序排列，求与某一规定比例对应的观测指标价格，这种方法在功能上和中位数法基本接近；

五是类比法，即通过原研药和仿制药之间固定的折算比例来测算仿制药的医保药品支付标准，这种方法可以适用于仿制药商品名较少、药品价值较高的情况。

量价测算法，主要包括2种：

一是量价加权法，根据药品的数量和该数量相对应的价格计算加权平均价，适合质量一致的仿制药品医保药品支付标准测算，这种方法能够一定程度上反映市场结构，浙江省医保支付标准测算采用这种方法；

二是累计量分位法，以市场份额为导向的量价综合测算方法之一，通过综合考察药品价格和销售数量，使医保药品支付标准能够涵盖一定比例市场份额，这种方法能较好反映市场结构分布。应该说，每种支付标准的测算方法都有利弊，需要综合考虑政策目标和数据可及进行选择。

对于专利药品而言，由于一方面不涉及药品一致性评价，另一方面又往往价格比较昂贵，需要通过谈判来确定医保药品支付标准，这又包括2种方式：

一是竞争型谈判，组织相类似治疗目的的不同通用名专利药品竞争谈判，可采用专家打分法择优选择；

二是准入型谈判，医保部门前期通过市场调查，测算支付标准心理底价，当作为谈判对象医药企业给出的药品价格低于医保部门心理底价时，医保部门就将其纳入医保支付范围，并把医药企业报价作为医保药品支付标准。

此外，科学制定医保药品支付标准还需要准备好三个基础条件：

一是数据条件，计算支付标准需要大量的药品量价样本数据，目前可得的数据来源是药品集中招采平台数据、医保管理信息系统数据、企业自己申报销售数据。但是，这三类数据都是不完整的，数据质量和真实性也是良莠不齐。因此，尽快建立全国性医保药品相关基础数据库显得尤为重要。

二是平台条件，医疗保障局成立后，综合了医保和招采职能，应该将目前只服务于公立医院的集中招采平台改造成服务于所有医保定点医药机构的集中交易平台，要明确未在平台上交易的药品医保不予支付，未来所有医保定点医药机构都要上网交易采购，以此确定医保部门能够获得医保药品支付标准测算所需的高质量全口径量价基础数据。

三是技术条件，样本数据处理和支付标准建模是一项专业性非常强的技术，目前医保部门基本不具备这样的专业人才，需要通过市场第三方专业机构提供强有力技术支撑，尽可能提升医保药品支付标准的准确性。

总之，医保药品支付标准是一项新生事物，其从起步、发展到完善将是一个漫长过程，不可能一蹴而就，需要多个部门和领域协调发展才能达到理想的改革效果。

来源：中国医疗保险   作者：倪沪平