浙江：医院托管形式法人治理结构的成与败

截至目前，浙江省已有39家县级医院通过被城市医院托管的形式，建立起初具雏形的法人治理结构。这个结果，源于去年6月浙江省卫生厅、发改委等5部门出台的《关于推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》。该《意见》要求，被托管医院建立由理事会、监事会和医院管理层组成的法人治理结构。

两家医院的成与败

在中国的医院管理实践中，浙江省东阳市人民医院的法人治理结构独树一帜。这一轮医改对公立医院法人治理结构改革的制度设计，正是起源于东阳市人民医院的法人治理改革实践。而东阳市人民医院的改革，是源自一个偶然的机会。

1993年，在台东阳籍着名人士、《联合报》系董事长王惕吾先生捐赠1000万美元，建成巍山医院和东阳市急救中心（隶属东阳市人民医院）。王惕吾提出希望医院建立法人治理结构。市政府同意了这个方案。东阳市人民医院建立的法人治理结构，不仅引来医改制度设计者的关注，也吸引了一拨又一拨同行前来参观。但在20年间，法人治理的花朵，仍只在东阳市人民医院孤独地盛开着。

这期间，也不是没有尝试吃螃蟹者。2000年，距离东阳市约110公里的义乌市人民医院成为浙江省第一家实施股份制改革的县级医院，政府出面组建股份制的投资主体——义乌市医疗投资有限公司（简称“医投公司”），负责对医院进行全额投资。借改革之机，医院建立了法人治理结构。医投公司成立董事会，董事长由卫生局局长兼任。随后，义乌市人民医院更名为义乌市中心医院，医投公司总共融资3.4亿元，开始筹建新院。

为了选拔新院长，义乌市中心医院在媒体上刊登了招聘通告，以20万元年薪征招医院院长兼医投公司总经理。最终，安徽省一个县级市卫生局的一位已退休局长应聘成功。

“这个结果多少有些令人诧异，选中的新院长年龄比较大，有人认为他并不是合适人选。”有知情者回忆说。更令人不解的是，公司董事会并没有参与对新院长人选的表决，只是接到了政府的通知。新院长没有给医院带来新气象，相反，职工福利却在不断下降。20个月之后，这位院长突然辞职，离开义乌。

有知情者表示，确定院长人选是董事会拥有的重要权力，从义乌市中心医院当时的情况来看，董事会只是虚有其表，并无实权。“虽然看上去实施了法人治理的管理机制，但根本没有按照法人治理的规则去运行。一方面董事会缺乏治理能力，另一方面政府角色依然强势，管办不分导致了怪象的发生。”

由于改制后财政“断奶”，义乌市中心医院在沉重的债务负担下苦不堪言，正常运营面临困扰。2009年年底，政府用3.7亿余元收回了社会和个人的股本金，并偿还了基建贷款，将医院收回国有，医院董事会也就不复存在。

根子还在政府太恋权

对义乌市中心医院的那段改革尝试，东阳市人民医院院长应争先认为“可惜了”。他说，建立法人治理结构、实施董事会领导下的院长负责制，其核心是让医院独立运行。当前，推进法人治理结构改革面临的最大障碍，就是政府的观念尚未转变，还有些人认为“让医院有了自主决策权，政府和卫生行政部门不再任命院长、副院长，那么医院就不是我的了”，因此把人事任命权看得比任何东西都重要。

在应争先看来，医改的目标不仅要使医疗体系的建设与发展能够满足民众医疗需求，同时医疗体系所消耗的社会资源还要尽可能地少一些，让社会能够承受。“与许多国家和地区相比，我们的医疗收入中药品和材料所占比重太高，社会的医疗花费对医院的补偿效率太低。”东阳市人民医院20年来的发展恰恰证明，在法人治理结构下，管理内耗更少，运行效率更高，内部活力更强。

即使被看做成功的范例，东阳市人民医院20年的法人治理结构改革之路也不是一帆风顺。东阳市人民医院最初之所以能够建立起独树一帜的法人治理结构，归功于资本对权力的“倒逼”，1993年的管理体制改革进行得很彻底。“第一届董事会章程明确，院长由董事会任命，不必向政府汇报；到了第二届，董事长提名的院长人选需呈报政府批准；到第三届，院长提名的副院长人选也需要报政府审批。2004年，章程中明确董事会可自行确定工资总额；但到了2008年，章程再次修改，明确工资总额也需要向政府报批。”应争先说，每次换届，都是政府和医院权力边界的重新博弈和划定。

浙江省卫生厅副厅长马伟杭认为，公立医院改革要想真正破题，落实医院独立法人地位这一关不能绕过。尤其是规模相对较大、运作较为复杂、资源配置需要协调多方力量的医院，对自主权的要求更加迫切，需要强化其具体经营管理职能和责任，确保医院微观管理不受政府干预，增强内部生机活力。

马伟杭说，实施法人治理结构改革的主力军是政府，不是医院，也不是卫生行政部门。也就是说，政府应成为这项改革的发起者。在传统的公立医院管理模式中，政府和医院之间没有权力边界，不利于公立医院的有序发展。法人治理改革要解决两个问题，即对医院权力制约不够和制约过多的问题。一方面要从宏观上制约医院权力，加强公立医院的规划和调控，严格控制公立医院的不合理扩张；另一方面，要把经营管理权、用人权等微观权力还给院长，让医院最大限度地发挥运行效率。

托管后如何明确责权利

对于医疗水平相对落后的县级医院，优质资源的注入，是建立法人治理结构的一个好的契机。

浙江大学附属一院北仑分院院务部部长陈军辉介绍，2008年11月，浙大一院与北仑区人民医院正式建立托管合作关系，成立托管合作管理委员会，由北仑区政府、浙大一院和区卫生局组成，主任由分管副区长担任。托管合作管理委员会负责审议批准合作总目标和年度具体目标，研究决定托管合作的重大事项。

为推动县级医院服务能力上台阶，去年6月浙江省出台的《关于推进城市优质医疗资源下沉的实施意见》，明确要求省市三级甲等综合医院、中医院和部分专科医院，至少与1家县级医院建立全面托管式合作办医模式。马伟杭认为，让各自权力归位是托管能够顺利进行的前提。因此，必须建立一种治理结构，让城市医院能够全面参与托管医院的运行管理，使得利益相关者都能够发挥各自的责权利。

根据《意见》，托管医院实行理事会领导下的院长负责制，院长为法人代表。建立由理事会、监事会和医院管理层3部分组成的法人治理结构，明确医院决策权、监督权和经营权的分配与制衡。理事会为医院决策机构，负责审议和制定医院年度和中长期发展战略、总体规划等重大事项，负责院长提名。成员主要由当地政府及部门（或办医主体）、城市医院、托管医院、服务对象和其他有关方面的代表组成，具体人员及比例由城市医院及当地政府（或办医主体）协商确定。

20年前，公立医院法人治理改革花开浙江东阳。20年后，浙江省一纸文件，令法人治理之花又绽出39朵花骨朵。在全国，法人治理之花何时能处处开遍？

来源：健康报