一文读懂甲亢的诊断与治疗

患者男性，52岁，广东人，反复心悸，怕热，多汗，手震20年，加重1个月于8月19日入院。

患者于20年前出现怕热，多汗，心悸，手震，伴易饥，多食，每餐三碗饭仍常感饥饿，虽多食而体重减轻约5kg。大便次数增多，每日4~5次，无里急后重，无粘液和脓血。在当地医院做甲状腺功能检查，诊断为“甲亢”，用他巴唑等药物治疗三个月后行甲状腺次全切除手术治疗。8年前又再次出现怕热，多汗，疲乏，心悸，多食症状，性情急躁易怒，失眠，并突眼，又在当地医院诊断为“甲亢复发”，予他巴唑等药物治疗，连续服药约1年，因自觉无明显症状而自行停药。以后反复出现上述症状而不规则服用他巴唑等药物。近一个月来症状加重，伴食欲不振，体重下降约10kg,且气促，尿少，双下肢水肿。

既往无肝炎、结核病史，无心脏病、肾病史，无外伤史，无药物过敏史。

体检：T36.4℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 18/8kPa，发育正常，营养差，神志清。皮肤、巩膜无黄染，双眼上睑挛缩，眼裂增宽，双侧瞳孔直径3.0mm,等圆等大，对光反射存在，球结膜无充血、水肿，双眼突眼度为17mm。全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，双侧甲状腺肿大。无压痛，质软，未扪及结节，可闻血管杂音。胸廓对称，无畸形，两肺呼吸音清，未闻干、湿啰音。心界扩大，心尖搏动于第五前肋左锁骨中线外3cm处，心律不齐，心音强弱、快慢不一。心尖部可闻收缩期杂音，无传导。腹平软，全腹无压痛，肝肋下3cm、剑突下5cm可触及，肝颈征(+ ),脾未触及。腹水征(- ),肠鸣活跃，双肾区无叩击痛，脊柱、四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿。关节无畸形，无红、肿、热，双膝反射存在，未引出病理性神经反射。

实验室检查：

血红蛋白117g/L，红细胞4.73x1012/L，白细胞8.1x109/L。分类：中性0.42，淋巴0.58，血小板124x109/L。

尿常规：蛋白(-)，糖(-)，酮体(-)，管型(-)。

生化检查：血钠140mmol/L，血钾4.6mmno/L，血糖5.2mmol/L，血尿素氮7.0 mmol/L，肌酐64yumo/L，二氧化碳结合力28mmol/L,肝功能正常，总胆固醇3.28 mmol/L，甘油三酯1.45 mmol/L,，HDL-C 0.74 mmol/L，LDL- C 2.25 mmol/L。

FT, 10.2pmol/L (3.28 ~ 8.2 pmol/L)。

FT. 38.5 pmnol/L (9.4 ~ 25.1 pmol/L)。

TSH 0. I1yplU/ml (0.4 ~ 4.5pulU/ml)。

rT, 3.2mol/L (0. 38 ~ 0.99nmol/L)。

心电图：快速型心房颤动，室性期前收缩，右心室大伴不完全右束支传导阻滞。

超声心动图：右房右室增大，左房稍大，三尖瓣关闭不全(中)，二尖瓣关闭不全(轻)。

甲状腺摄131I率：3小时30%；24小时60%。

讨论

实习医生A：本例的特点：①男性，52岁；②20年来反复有怕热，多汗，心悸易饥，多食，体重下降，大便次数增多等代谢率增高、神经兴奋性增高表现；③起病后三个月曾做甲状腺次全切除手术，但手术后12年症状复发，此后不规则药物治疗；④体检发现眼裂增宽，突眼度增加，甲状腺肿大，可闻血管杂音；⑤实验室检查，甲状腺摄"1率增高，FT、FT、rT,均明显增高，TSH降低。

根据患者有T、T.分泌过多症状及甲状腺肿大，并有血管杂音和眼征等临床表现可诊断为甲状腺功能亢进症(简称甲亢)。

教师：甲亢是一个临床综合征，可由多种病因引起，诊断上应包括病因诊断。

实习医生B：甲亢可由甲状腺本身功能亢进或垂体瘤分泌TSH过多引起，也可由下丘脑-垂体-甲状腺轴以外的器官肿瘤分泌TSH引起，即异位TSH综合征;还有在甲状腺炎中，虽然甲状腺功能没亢进，但因炎症破坏滤泡使血液中的甲状腺激素增加而暂时引起甲亢症状。至于甲状腺本身功能亢进的疾病，可包括Graves病，多结节性甲状腺肿伴甲亢，自主性高功能性甲状腺结节等多种，本例TSH不高，可排除垂体瘤引起及异位TSH综合征，且TSH降低，据体检所见，甲状腺并无结节，是弥漫性甲状腺肿大，并有突眼，因此本例应诊断为Graves病。

教师：同意这位同学的分析和诊断。但两位同学都忽略了患者的心脏情况。患者近一个月来甲亢症状加重，还有气促，食欲不振，尿少等症状，体检及辅助检查发现右心扩大，心房纤颤，并有肝大，肝颈征(+)，双下肢水肿等右心功能不全的体征，因此还需考虑甲亢性心脏病。这个诊断必须确立在甲亢诊断的基础上，并且符合心脏扩大、严重心律素乱、甚至心功能不全这几个条件，还要排除其他心脏病。本例近20年来反复出现甲亢症状，实验室检查结果T、T,增高，TSH降低，并符合上述条件，血脂也不高，因而应诊断为甲亢性心脏病。这里需要指出的是同学们往往因甲亢病人有心悸，活动时气促等症状和体检发现心率快或偶发期前收缩而误认为甲亢性心脏病。然面，这却是甲亢病人常有的临床表现，并不能以此作为甲亢性心脏病的诊断依据。并且，甲亢性心脏病病人在甲亢控制后，心脏大小及节律可能恢复，所以在治疗过程中可进一步明确诊断， 香则需考虑是否合 并其他心脏病。还要注意的是，本例是长期甲亢未经规则治疗所致，但某些年纪大的甲亢患者，起病时可无明显的高代谢症状和体征，相反，食欲减退，神情淡漠，无突眼，甲状腺肿大也不明显，而主要为心脏病的表现和明显消瘦，易误诊为冠心病或癌症，应警惕。

实习医生C：老师，这个病人并非恶性突眼，甲状腺也才I°肿大，为什么甲亢会那么严重，甚至于心功能不全呢?

教师：这问题问得好。同学们常常以为甲状腺越大，甲亢越严重;眼越突，甲亢越严重;其实这是一种误解。甲状腺大小、突眼程度与甲亢的严重程度并非平衡关系。甲状腺肿大和突眼都可出现在甲亢之前，就是说可以在还没有甲亢症状前就已有甲状腺肿大或突眼；也可以与甲亢同时出现，甚至在甲亢治疗好转过程中加重。例如，在甲亢治疗中，由于抗甲状腺药物抑制了甲状腺激素的合成而使T3，T4下降，症状好转，但由于反馈作用而使TSH升高，结果反而可使甲状腺较原来增大。因而我们不能以甲状腺的大小和突眼程度来衡量甲亢的严重程度。另外，与此相同的是摄" I率的高低与甲亢的严重程度也不是平衡关系，缺碘性甲状腺肿的摄131I率也可增高，只有高峰前移对甲亢才有确切的诊断意义，并且也不能用摄131I率来判断治疗效果。

教师：本例诊断已经明确，请同学们提出治疗方案。

实习医生D：本例治疗措施主要是使用抗甲状腺药物和治疗心衰，具体说可用甲硫咪唑每日30mg口服，及用地高辛每日0.25mg口服，以后再根据病情进行调整。

教师：请说明为什么采取这些治疗措施。

实习医生D：甲亢的治疗方法包括药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗三种。本例年龄较大，20年前曾行手术治疗，但复发，并且合并甲亢性心脏病、心功能不全，因而不宜手术。即使将来考虑用放射性碘治疗，现在也应先用抗甲状腺药物治疗，待症状缓解后才进行。

教师：同意这位同学的意见。但在使用抗甲状腺药物过程中，有哪些问题要注意的呢？

实习医生E：应密切观察病情变化，在症状缓解、体重增加或T、T.恢复正常时应减量，至症状完全消除，体征明显好转后可减至最小维持量，一般为甲巯咪唑每日5mg，维持一年半至两年，在此过程中不要中断治疗。内科治疗要注意药物副作用，定期检查白细胞，尤其是在初用的3个月内。如果白细胞少于3x109/L或中性粒细胞少于1.5x109/L需停药，并使用升白细胞药物。

教师：在整个治疗中，药物剂量的变动需个体化，所谓用药的初始期、减量期及维持期的时间应因人而异。在每一期也应根据病人的心率、食量、体重等症状和体征的改变适时增减药物用量。另外，正如刚才所说，如果在症状好转但甲状腺反而增大或突眼加重，则应根据病人的具体情况适当减少甲巯咪唑剂量或加用甲状腺片口服。

对甲亢的诊治，要明确：

（1）甲亢的诊断需包括病因诊断，如本例应诊断为Graves病。

（2）甲亢有多种特殊临床表现，如甲亢性心脏病、淡漠型甲亢、T,型甲亢、胫前粘液性水肿等。本例还需诊断甲亢性心脏病。

（3）不能以甲状腺大小、突眼程度、甲状腺摄用I率高低来判断甲亢的严重程度。

（4）甲亢治疗应根据不同病人的情况选用不同的治疗方案，抗甲状腺药物治疗甲亢的治愈率为50%左右，复发率高，但手术治疗前和”I治疗前均应使用抗甲状腺药物治疗至症状缓解。

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《一文读懂缺铁性贫血的诊断与治疗》

来源：医谷网   作者：二军大