医保支付管控如何支持强基层

国家医保局打击欺诈骗保行动力度空前，各级各类医疗机构都受到了不同程度的影响，主要是基层医疗机构受到的冲击和影响较大，医保如何发挥强基层引导作用，是值得高度关注的事情？

一、打击骗保县级医院为何感到利好？

由于做医院绩效管理咨询辅导关系，与县级医院领导交流，预测2019年医院发展状况，认为基层医疗机构业务由于医疗服务能力不足，遇到打击骗保行动，基层医疗机构业务将会更加萎缩，县级医院迎来利好，最懂医疗市场的还是行家最清楚，我非常认同。

1.新医改强基层为何难度重重？

基层医疗机构改革进程中，借助行政资源力量，影响最深远的三大事情，实行收支两条线管理，推动基本药物制度执行，强化公共卫生服务，构建和筑牢了分级诊疗制度的基层医疗服务网底。但是，在基层医疗机构也出现了一些新情况和新问题。

（1）执行基本药物制度用药限制促使患者流动。基本药物制度由于在基层医疗机构率先推行，在各级医院机构没有同步推进，导致基层药物缺乏，促使了患者流向上级医院，推动了上级医院的虹吸效应。

（2）重视公共卫生服务忽视医疗服务能力建设。由于公共卫生绩效考核，是行政指令任务必须完成，影响到地方的政绩，导致过分重视公共卫生，有的提出基层就是只做公共卫生，甚至一切为了任务完成，应付检查完成任务疲于应付，出现造假等事情，不重视医疗服务能力提升。

（3）收支两条线管理医院缺乏管理自主性。对基层实行收支两条线管理，加上各项公共卫生服务资金，基层医疗机构财政有了基本保证，没有缺钱的后顾之忧，缺乏了加强管理提高效益的自主性。

（4）绩效工资总额管理积极性不能充分调动。收支两条线管理，工资受到严格的总额管控，绩效工资总额有限，吃大锅饭思想严重，不能充分调动医务人员的工作的积极性，承担医疗风险意愿不高，推诿转诊患者，加速了患者的流动。

（5）诊疗范围限制医疗服务能力不能提升。基层医疗机构，按照分级诊疗制度，许多医疗服务项目不准提供，属于超范围执业，上级医务人员下基层也不能开展，严重限制了医疗服务能力提升。

（6）医保基金支付不能体现倾斜支持基层。在全民医保时代，大部分地区放开医保患者自由就医，医保个人承担比例差异有限，也没有规定严格的转诊规定，医保支付基层医疗机构总额有限，均次支付水平较低，造成基层医疗机构不敢收治患者。

（7）人才缺乏成为重大瓶颈。基层医疗机构执业，受到诊疗范围、医保政策、基本用药等方面限制，医疗专业发展受到限制，收入水平较低，无法吸引人才和留住人才，人才成为制约基层医疗机构发展的重要瓶颈。

（8）人员流动与户籍管理矛盾。随着城镇化加速，加之外出打工等，人员的流动增加，社区内的户籍人口与实际常驻人口出现重大的变动，特别是基层医疗机构公共卫生服务，以户籍人口为主的地方财政补助体制，导致公共卫生服务不能实现均等化。

2.医保支付的“魔咒”

随着全民医保制度建立，看病需求被激发出来，对于解决看不起病、看病贵、因病致贫、因病返贫问题，起到了重要的作用，但是我国医保采取“低水平、广覆盖、保基本”，基金的有限性与医疗保健需求和医院对收入驱动无限性矛盾日益突出，医保基层穿底风险大增，医保支付进入了恶性循环的“魔咒”。

（1）均次费用限制的“魔咒”

医保部门为了控制基金出险，实行了一系列的限制费用措施，主要是预算总额和次均费限制，对外转病人限制措施较少，就是提高了外转看病报销比例，仍然挡不住病人的大量外流，对外转病人控费缺乏有效措施，大量的医保基金被上级医院的“虹吸”效应吸收，导致基金对区域内医院支付份额减少，医保部门反过来通过预算总额和次均费用控制等措施压缩报销金额，越压缩基层医院越不敢接诊病情稍微重的病人，加速向上一级医院转诊，造成区域医院医疗服务能力严重下降，医疗服务能力下降，导致外转病人更多，基金更加紧张，医保部门反过来进一步压缩区域医院医疗费用总额和次均费用，进入了恶性循环的“魔咒”。

（2）放开社会办医入保的“魔咒”

现在大力推动社会力量办医，放开了社会办医纳入医保基金的步伐，社会力量办医在基本医疗上与公立医院公平竞争，其实很难做到公平竞争，社会力量办医的灵活性，通过不收门槛费、免费住院、降低疾病门槛等优惠活动吸引病人就医，极大的刺激了病人逆向选择就医，同时也对医保基金带来较大的支付压力，导致医保基金更加进展“魔咒”。

3.基层医疗机构现实状况

基层医疗机构为了防范看病反而赔钱的问题，按照要求把次均费用控制纳入科室绩效考核指标，更加推动不敢看大病，看一个大病不挣钱反而要扣钱，本来在基层可以解决的问题，到了上级医院需要更多，不但增加了病人的看病负担，推动了看病难和看病贵，反而增加了医保支付的负担，最大的影响莫过于，造成医疗服务能力的严重下降，严重影响了基层可持续发展，与强基层的改革方向相悖。分析一下基层医疗机构有三种现象：

第一，方便就医挂床现象。社区医疗机构一般是家门口的医院，就医便捷性较高，到基层就医离家比较近，在但是生活条件不是很好，一般白天到医院治疗晚上回家，会出现被成为的“挂床”现象。

第二，住院报销低门槛入院现象。由于医保门诊治疗报销很少，住院统筹为主，轻微患者或者慢性老年病患者，才会到基层住院，稍微重一点的都会到二级以上医院住院治疗。因此，会出现轻微患者低门槛收住医院现象。

第三，保健治疗过度治疗现象。基层医疗机构服务能力原因，许多都是小病为主，或者用于防病的医疗保健性治疗，比较广泛的输保健液，住院期间过度治疗现象。

在打击欺诈骗保行动中，具有一定服务能力的基层医疗机构住院患者直线下降，收治住院患者积极性下降，面对患者住院需求爆发式增长，推诿转诊患者，县级医院迎来更加利好。

二、医保支付管控如何支持强基层？

通过对强基层改革过程中现象分析可以看出，叠加因素导致强基层改革阻力重重，面对打击骗保行动，受伤最大的依然是基层，医保支付管控如何支持强基层？保护和调动基层医疗机构的积极性，是值得思考的事情，甚至影响者医改的成功与否。新医改的目标是强基层，但是为何难度重重，医保支付如何支持引领，发挥重要的强基层作用，值得研究和探讨。

（1）加快DRGs支付结算步伐

医保支付制度改革牵一发而动全身，实行DRGs疾病分组预算定额支付，超支不补，结余留用，鼓励和支持基层医疗机构提高医疗服务能力，而是按照支付结算价格，主动的降低检查、治疗和用药，提高诊疗疾病的收益，也便于医保基金的风险管理。

（2）医保支持医共体打包预算管理

借助医共体发展，医保支付支持倾向基层，按照区域内人口总额实行医保资金总额预算管理，外转患者费用从总额预算中扣除，实行医疗体内部自行调节控制，倒逼基层医疗服务能力提升。

（3）医保支付支持提高基层报销比例

医保政策支持基层预算总额和均次水平提高，支持基层用药报销范围，支持基层看病范围，支持看大病报销，支持提高基层看病报销比例。通过医保支付政策引导医生愿意下基层，打破强基层的束缚瓶颈，才能真正降低看病费用。

随着人口老龄化、疾病谱改变，基金“出险”的压力进一步加大，发挥医保支付制度改革的引领作用。应防止基金管理部门简单的风险转嫁，还要防止过度医疗逆向选择，需要管理经济学的智慧，更需要改革创新的勇气和魄力，医改不联动，医改就很难成功。

来源：健康界

作者：誉方医管首席咨询师秦永方

来源：健康界   作者：誉方医管首席咨询师秦永方