医保大数据加速整合，控费能力将提升，影响医药、商保行业

7月24日，今年新成立的国家医保局召开医保信息化工作启动会，8月24日，医保局局长胡静林主持召开了医保信息化业务标准专家座谈会，他强调，制定统一的业务标准是统一医保信息系统建设的先决条件。10月22日，副局长陈金甫带队赴平安医保科技，调研商业健康保险和医保智能化服务。

国家医保局信息化建设工作的首要任务，就是统一医保的业务标准。数据技术标准、智能化控费、医院信息化等领域专家告诉健康点，在打破医保监管“数据孤岛”的过程中，医保部门的监管能力将得到大幅提升，但只有当医疗、医药、医保大数据打通后，才能释放数据的巨大红利。

国家医保局面临“数据孤岛”

部门间、企业间数据难互通

提到医保大数据，不得不提金保工程。

早在2002年8月，我国就将社会保障信息系统列为电子政务建设的12项重点工程之一，“金保工程”全面启动。

目前，我国地级以上人力资源社会保障部门普遍建立了数据中心，多数地区实现了业务数据在市级的集中统一管理。部、省、市三级网络进一步贯通，基本覆盖了各类公共就业服务机构和社会保险经办机构，并延伸到大部分街道、社区、乡镇、定点医疗机构和零售药店，初步形成了信息网络框架。

中国医疗保险研究会技术标准部原副主任张杰向健康点表示，在人社部管辖期间，全国医疗保险信息系统基本都使用金保工程平台，约20万定点药店，13万左右的定点医疗机构都可以与统筹地区的社保信息系统对接。依托金保专网，各地市级统筹地区的信息系统，也可以实现向人社部信息中心上传数据。

然而，医保大数据远未达到互联互通的目标。曾供职于深圳市人社局信息中心的深圳大学总医院信息技术部高级工程师张啸表示，虽然“金保工程”和相关部门规范实现了医保数据汇集，但由于各地的医保系统建立时间不同，发展水平差异较大。

参与上述论坛的相关专家介绍说，由于医保的属地化管理，约400个统筹区各自建设，独立运行，有的地区还分为职工医保、居民医保及新农合、长期护理险等多个系统，并分散在人社、民政、卫计等不同部门，信息系统碎片化严重。

加之信息标准、硬件技术、网络技术和开发商割据等带来的技术阻断，因此医保虽有数据，但应用起来仍存障碍。

“我国32个地区疾病分类、手术操作、药品、耗材、诊疗项目等代码都不统一”，参与上述论坛的相关专家表示，业务标准代码是数据对接的基础，而标准的不统一，造成了跨省异地就医医保结算难等问题。张啸说道，目前异地就医基本都是按大类来结算，难以做到按照药品名称结算。

“目前我国医疗行业的数据不是信息化而是电子化阶段，不同部门、机构之间的数据还无法‘交流’”，一家医保智能化控费系统开发与服务商的区域负责人告诉健康点，标准的统一，仍是目前医保数据汇集的一大难点。

“医疗-医保-医药”数据待打通

倒逼合理用药、精细化控费

参与上述论坛的相关专家表示，医保部门作为参保人代理人，应该更加体现参保人的诉求，从单纯的付费者逐渐向服务的定制者转变，为参保人购买物有所值的医疗服务，而医保大数据的应用可以让医保管理更有效率。

虽然医保大数据目前并未完成全国汇集工作，但国家人社部在2017年医保基本药品目录准入谈判时，便应用到已有的医保大数据。

2017年，国家人社部经过与相关企业的谈判，其中36个药品谈判成功，与2016年平均零售价相比，谈判药品的平均降幅达到44%，最高的达到70%。在与企业的谈判过程中，人社部门有一个医保预期支付标准，如若企业最低报价比预期支付标准高出15%以上，谈判终止。而这个医保预期支付标准，则是依据药物经济学和医保数据综合得出的结果。

而医保大数据对药物价值的判断不仅于此。

“大数据汇集完成之后，就能像放大镜一样，放大一些问题。”上述医保智能化控费企业人士说道，当我们拿到一份处方，很难判定上面药物的价值大小，但通过大数据分析，就有证据证明药物的价值大小，实现对医疗机构和医务人员的医疗服务进行监测，进而促进合理用药。

除了对药物价值进行判断外，大数据对医疗服务行为的监管、引导同样存在价值。比如说，参与上述论坛的相关专家表示，大数据应用能够对医疗服务行为进行监督与管理，通过医保支付方式改革、支付标准制定，倒逼医院合理用药，节约成本，降低医疗费用。

上述医保智能化控费企业人士认为，目前医保运行过程中存在的套取基金、跑冒滴漏的问题都可以通过大数据进行监管，原先细小的问题将会被放大，从而进行精准的医保监管。

北京市医疗保险事务管理中心主任杜鑫曾表示，由于不同医疗机构的患者年龄不同，而不同年龄人群的复诊率、药占比具有差异，因而医保部门进行数据标化之后，再去比较哪家医疗机构使用医保基金的效率更高，决定医保如何买单。

此外，对药品招标采购来说，掌握药品市场真实交易信息至关重要。一位医药行业人士表示，目前全国大部分地区都采用“全国最低价”，企业作为变通，可能采取在不同地区投放不同规格、剂型药品的策略，但数据标准统一化、全国平台建设后，这些问题都可以解决。张杰则表示，在实现标准统一化、全国平台建设后，数据缺乏统一标准和归集等基础问题都有望得到解决，为真正实现“以量换价、量价挂钩”提供基础。

不过，要实现上述这些应用，需要医疗机构处方的数据、患者的数据等等，该人士强调，当医疗、医药、医保的大数据能够互相打通时，其价值才能被极大的发挥。

医保大数据对于商业保险也极具价值，张啸认为，目前的商业补充险报销范围大多与医保报销目录相差无几，对于公众吸引力不大，而当商业保险公司得到医保数据之后，有助于其进行精算、错位发展。

但张啸也指出，尽管产业界对医保大数据有很大需求，但数据不能一直躺在政府的数据库里，应当通过合理的规则和机制进行商业化。张杰也表示，实现社会价值是大数据的最终使命，只有数据开放，当然是在保护数据安全的前提下，供全社会研究使用，才能实现价值最大化，为政府部门社会治理提供最有力的支持。

截至目前，除《社会保险法》之外，我国的医保管理并没有专门的法律、法规，即使在各级医保部门之间，对于大数据的各项权利也不明晰。张啸说道，当国家医保部门进行数据汇集之时，各级部门之间的权责利的界限也比较模糊，全国的数据汇集和医保信息系统建设，存在巨大挑战。

来源：健康点healthpoint  

作者：巴根  

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《国家医保局明确4大工作重点》

来源：健康点healthpoint    作者： 巴根