一大批公立医院被查出医保违规，医保督查或迎大风暴

近日，河北唐山的84家医疗机构一并被点名通报，唐山市医保局在通报中称，已对存在问题的84家定点医疗机构进行了处理。

其中，“唐山厚德康复医院存在账实不符、患者住院期间不在院治疗等问题”，依据相关的医保协议，被“处以暂停医保服务九十天并拒付相关费用”。其余83家则被“处以拒付相关费用”，其中不乏知名三甲医院。

这是唐山市医保局市本级定点医药机构全面检查专项行动的成果。在此前的全面检查中，也披露了首批40家医药机构被暂停医保服务，其中有24家医疗机构因各种原因被暂停医保服务。

这一医保督查风暴来得轰轰烈烈。

唐山医保局“开刀”公立医院

2018年以来，河北唐山进行了全面的医保监督检查。

来自唐山市医保局官网公开信息显示，今年5月底，唐山市医保局通报了“2018公立医院专项检查行动”情况，超八成公立医院存在医保违规。

这一行动结果是，对市内24家公立医院进行了专项检查，通报了其中20家医疗机构医保违规，并对其处以拒付违规费用，或限期整改。

《通报》中也显示出医保专项检查的要求细致严密。

《通报》要求各定点医疗机构加强医保病人住院管理，规范书写住院病历和各种记录，做到病程记录、医嘱、检查报告等与上传信息一致。坚决杜绝伪造病历、检查、检验报告单、治疗记录等虚假行为。

严格检查之下，有违者均被通报整改。这一举措，以医保支付手段督促医疗机构，“合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费”。

而唐山市的医保督查并非孤例。此前，就有长春9家社区医疗机构医保违规被处理通报。

7月31日，新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市人社局公布了41家退出医疗服务协议管理的医疗卫生机构，其中有6家定点医疗卫生机构因考核不合格，予以停网并退出。

医保部门为何加强监管？

在医保监管加强的背后，是整个医保基金部门长期监管不力，导致大量医保浪费的背景。

具体而言，医疗保险补贴医疗机构，但基金支付压力大，此前医保局分属民政，行政监督职能长期弱化，医疗机构也乱象频生。

当医保基金落地到每家医院等医疗机构之中，“大检查”、病历书写等较为普遍，乃至出现“骗保”、“套保”等恶劣现象。

中国卫生法学会常务理事郑雪倩曾表示，“可能一些经济效益不好、床位比较空、病人比较少、没有病人来源、收入少的医院会出现这类问题。”

例如近期媒体曾报道，福建莆田男子承包了浙江金华一民营医院的科室，并通过套取医保金非法牟利，该案经审计部门移送检方后，科室负责人被以诈骗罪提起公诉。

检察院针对当地一家民营医院存在的诸多违规行为，向市、区两级卫计部门分别发出检察建议书，建议关停该医院。

而在今年年初，“安徽一医院医护人员协作骗医保事件”被曝光，医院诊疗过程中存在违规代刷社保卡、虚增门诊人数、挂床住院、特殊病造假等违法违规行为。

最终安徽省级启动问责机制，包括安徽中医药大学第三附属医院党总支书记、院长在内的多名相关机构责任人员被处罚；同时核减该医院医保统筹基金137万元，并按已查实涉案金额上限(5倍)罚款19万元。

单靠惩处医保乱象无法回到医保的价值回归，制度性改变的契机是国家医保局的成立与职能确定。

于今年成立的国家医保局的“三定”方案制定的职能之一，是“组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革”。

对医疗机构进行医保监管的意义，正是在于确保医保资金合理使用、安全可控，推进“三医联动”改革，促进医疗机构的合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，以保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担。

各地医保为医疗机构套上“紧箍咒”

在国家医保局医疗保障的法案未出之前，各地省级的基本医保监督管理办法已在今年陆续探索，并下发市级落地医保局监管。

今年2月，湖南省政府审议通过了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》。这也是基本医疗保险制度整合后，全国首部基本医疗保险监督管理地方立法。

6月起，《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》也已正式实施。

这些地方性的《办法》都对应者着积弊已久的医保问题，着力提出解决方案。

不仅针对“套保”、“骗保”等行为作出了防范性的制度设计，明确规定禁止医疗机构为参保人员提供过度或无关的检查等行为；还将建立基本医疗保险违法失信行为记录、归集、公示制度和第三方评价、举报投诉奖励等制度。

安徽省法制办公室的副巡视员陈一胜介绍，目前实施的医疗保险法律制度尚有不完备之处，医疗保险监督管理尚不严密，违法违规行为屡禁不止。

“对于绝大部分医药机构来说，在如今医保已实现制度性全覆盖背景下，如果不能签订医保定点协议，不能收治参保人员，不能使用医保刷卡消费”，或将形成强有力的监管可能。

安徽、河北、湖南等省的政策办法，均以惩罚性的监管为主，厦门则主张建立诚信评级制度，用长效监督代替部分惩罚。

以湖南为例，在医保监管中明确协议医疗机构“十不准”：不准以减免自付费用等方式诱导参保患者住院，不准虚假、冒名、挂床、分解住院，不准虚开或重复化验、检查、治疗等，一系列的禁止条例对医院再念紧箍咒。

明确政策之下，再辅以有所依据的“专项行政检查”，已成为各地医保监管的“紧箍咒”。

来源：医学界智库

来源：医学界智库   作者：朱丽娜