分级诊疗的路径选择：院外服务的必要性

长期以来，中国大医院的人满为患问题较为严重，病人都希望能获得优质的医疗资源。为了缓解看病难和看病贵，政策上希望通过分级诊疗的推行，让优质医疗资源下沉，从而推动病人的下沉，让大医院更多的集中在疑难杂症和重症的治疗上。为了让医疗资源下沉，医联体成为了主要的工具，通过让一家大型三级医院和部分低级别的医院和基层医疗机构结成联盟，推动大医疗机构对小医疗机构的提升，从而最终引发病人的回流。

从数字上看，分级诊疗在某些区域取得了一定的成果，特别是北京通过拉大各个级别医院的门诊费用，成功推动了大量病人回流到基层。而深圳的罗湖模式也确实通过紧密型医联体模式让病人更多的留在基层。但不可避免的是，让大医院来推动基层医疗提升的模式正日益变成大医院新的扩张路径，大医院将下级医院和基层都变成了自身获取病人的通道。

由于大医院仅仅将基层作为其扩张的工具，而不是真正认识到基层的价值，这使得医疗资源的下沉更多的仅是帮扶性质，并不是将优质医疗资源长期留在基层。而且，鉴于中国医生教育的非均一化，基层医生的水平提升也不是短期内所能改变的，很难在真正意义上让病人信任其能力并回流基层。

因此，强基层的重心可能需要改变：从对基层的帮扶变为对院内服务的精细化支付，迫使医院出于成本的考虑将院内服务与院外服务结合。院外服务不只是医院的获取病人的通道，而是确实能帮助医院降低成本和提高效率。这才能推动医院对院外服务的重视，从而真心实意的带动基层医疗的发展。

从美国价值医疗的实践来看，院外服务已经成为大医院不可或缺的合作伙伴，很多大医院甚至自己直接开设大量社区门诊。

价值医疗实施之后，支付方对病人的再入院率严格考核，如果病人反复入院，医疗机构会被罚款。为了达到价值医疗所要求的各项指标——30天再入院率、90天再入院率、90天急诊室使用率等，避免被罚款，医院有意愿去投入到与院外服务的合作中，通过筛选出最需要干预的人群，医院和基层共同来干预出院病人的健康状况，而且这种筛选必须要实时，不能滞后，这样才能让医院投入到干预中去。

过去医院只关心院内的治疗和其带来的营收，但价值医疗实施之后，医院的治疗效果不仅由医院本身的治疗效果决定，还取决于病人在出院后是否得到了持续的关注和其必须的医疗服务，如康复、护理的效果。院外的医疗服务质量也决定了病人未来的风险。这逼迫医疗机构开始关注病人出院后的状态，更好地管理这些人。由于病人的治疗效果会直接关系到医院的收入和利润，医院才有动力去分析这些病患的数据，找出风险最高的病人，并尽可能避免他们再次产生高支出项目，如进入急诊室、再一次入院。

由于中国目前精细化支付的体系还刚刚开始建立，在逐步推进以DRG为核心的精细化支付的同时，如果能加强对院内服务的考核是更为有价值的举措。通过对病人出院后疗效的考核，特别是再入院率的考核，一样可以推动医院对院外服务的重视。虽然中国的大医院都有自己的门诊，但与社区医疗机构相比，其为病人服务的能力也相对薄弱。而且，由于病人来自一个城市不同的地方或者不同的城市，这就迫使大医院加强与所有的基层医疗机构的合作，而不是像现在仅限于医联体之内。

从美国的发展来看，大部分医院的院内客流持续下降，院外市场蓬勃发展，部分小型医院甚至彻底关闭了住院服务，专注于门诊服务。因此，发展以DRG为核心的精细化付费工具将是更为有效的强基层的工具，对中国市场的借鉴意义也更大。

来源：村夫日记LatitudeHealth

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