内蒙古二级以上医院支持家医服务

近日，内蒙古自治区卫生部门印发关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知，要求全区盟市旗县区卫生部门主动与驻区三级综合医院或有条件的二级综合医院对接，组织政府办社区卫生服务中心全部加入城市医疗集团，家庭医生签约服务要有二级医院医疗技术支撑。

通知强调，全区旗县（市、区）卫生部门要结合医共体建设和对口支援工作，在二级以上医院组建内科、外科、妇产科、儿科、心内科、内分泌科、神经内科等科室主治医师及以上职称人员组成的专科服务团队，与辖区或医共体内基层机构家庭医生服务团队结对，通过定期坐诊、设立慢病联合门诊、开展远程诊疗、接受转诊等形式参与复杂疾病、疑难病患者的签约医疗服务。要组织旗县级妇幼保健机构、结核病防治机构、精神卫生专业机构分别组建专业团队，按照分区划片和责任到人原则，全面参与孕产妇、儿童、结核病患者和严重精神障碍患者的签约服务。完善双向转诊工作机制，二级以上医院要指定全科医学科或其他科室与家庭医生签约服务工作相衔接，为基层转诊的签约患者，提供优先门诊、优先大型设备检查、优先住院、优先手术等服务。有条件的地区将二级以上医院的号源提供给家庭医生，方便签约居民及时挂号，实打实做好家庭医生签约服务，为群众看病提供医疗技术支撑。（特约记者王栋明）

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内蒙古自治区卫生计生委关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知

内卫计基层字〔2018〕277号

各盟市卫生计生委：

根据国家卫生健康委员会办公厅《关于做好2018年家庭医生签约服务工作的通知》（国卫办基层函〔2018〕209号）精神，结合自治区实际，现就做实2018年家庭医生签约服务工作通知如下。

一、合理确定目标

各地要科学合理确定签约服务工作目标，不盲目追求和提高人群签约率，重点做好已签约人群续签履约服务，签约一人、履约一人、做实一人，提升质量和效果，增强居民感受度，引导居民自愿签约或续约，稳定签约数量，巩固好签约覆盖面。鼓励各地探索与家庭全体成员签约，把全科家庭医学的基本理论落地到具体实践中。2018年所有盟市要结合信息化实施APP线上签约服务,优先签约服务重点人群，按照健康扶贫“三个一批”行动计划，贫困人口和计划生育特殊家庭签约服务要实现应签尽签,按照“慢病签约服务管理一批”的要求，重点实施健康管理干预，签约后服务率达到100%。鼓励有条件的地区开展残疾人基本康复签约服务试点。

二、规范团队组建和管理

各地要对目前基层医疗卫生机构签约服务团队数量、人员构成、覆盖人口等情况进行核查，确保每个团队均有具有执业（助理）资格的全科医师或临床医师，且团队人数总数适宜。原则上每个团队签约居民数量不得超过2000人。农村牧区家庭医生服务团队要根据签约居民健康状况和疾病发展状况，做细团队内部职责分工。各旗县卫生计生局要做好团队组建的审核、把关工作，依托自治区家庭医生签约信息系统，建立服务团队数据库，为加强团队管理、开展针对性培训、落实预约挂号权限等提供基础数据支持。城市社区卫生服务中心主要负责人要主动联系驻区和其他城市三级（有条件的二级）综合医院，加入其组建的城市医疗集团，安排三级医院高血压、糖尿病方面的专家加入家庭签约服务团队，通过签约服务，促进分级诊疗机制的建立。

三、细化签约流程

各地要以《内蒙古家庭医生签约服务团队职责分工指引及实施流程》为参考，细化签约流程，把好签约服务质量第一道关。要按照“基本医疗、公共卫生和健康管理相结合”、“一病一方、一家一法”的原则，进一步丰富完善签约服务内容，避免服务内容上出现过于笼统、过于注重检查项目、轻视健康教育及健康管理等问题。要积极向居民介绍现阶段家庭医生签约服务政策、服务模式，家庭医生签约服务内涵与标准、家庭医生服务团队成员专业和专长，可供选择的签约服务内容及其收费标准等，使居民在充分了解的前提下自主选择签约。家庭医生服务团队与居民签约应面对面进行，在信息化支撑条件较好的地区，可先通过网络进行服务团队选择，预约线下面对面签约时间，杜绝形式签约、纸面签约。2018年起，新签或续签协议书中必须包括团队成员信息或签约对象相应服务内容，否则视为无效签约。签约周期原则上为1年，各地可适当进行调整。

四、做实履约服务

家庭医生服务团队要按照签约居民健康状况和需求分类建册，建立并维护健康档案，为签约重点人群制定健康管理方案，明确管理目标、措施、频次和标准，按照定期主动服务与按需提供服务相结合的方式，确定服务时间表，明确团队内责任人，并面对面向签约居民做好解释，使居民知晓并理解。各地要为签约群众提供便捷的查询本人健康管理方案、服务内容、服务时间表以及接受服务情况的方式方法，方便居民及时查询，在有需要时可及时联系到家庭医生。

对健康人群，主要提供居民健康档案建立、健康教育、健康危险因素控制指导等服务。对高危人群，主要提供健康危险因素控制个性化指导等服务，促进疾病早发现、早诊断、早治疗，预防疾病发生。对老年人、儿童、孕产妇等重点人群，结合居民电子健康档案和其他健康体检资料，主要提供有针对性的健康评价和指导以及随访和健康管理等服务。对高血压、糖尿病等患病人群，主要提供随访管理、并发症监测和心脑血管疾病风险评估等服务，做好疾病的二级预防。对严重精神障碍患者，主要提供随访和病情评估，健康体检、康复指导，以及对患者家属的心理支持和帮助。对疾病恢复期患者和残疾人群，主要提供有计划的康复训练指导和必要的医疗护理，做好疾病的三级预防。对需要居家治疗的结核病等传染病患者，进行治疗指导和随访。对有远程健康监测管理需求的签约居民，可提供自我健康监测指导、跟踪管理和异常预警、监测数据分析等服务。对设立家庭病床的签约居民，可提供居家诊疗护理服务和家属培训等服务，提高家庭成员的自我护理能力。对门诊长期用药的慢性病患者，可提供长处方“送医配药”服务。有住院治疗需求的人群，要及时提供就医咨询指导和协助，引导患者到适合的医疗机构住院治疗。对医疗服务需求较高的签约群众，可提供医保、商保等咨询及报销协助服务。鼓励利用移动互联网、可穿戴设备、远程监测设备等为签约居民提供个性化签约服务，推进签约服务智慧化。

五、加强家庭医生线上APP签约的注册与服务

各地要积极应用自治区卫生计生委研发的家庭医生签约服务APP系统，做好家庭医生及签约群众APP注册工作，社区卫生服务中心家庭医生团队线上注册率达到100%，已签约的重点人群线上注册率达到100%，移动、联通、电信等网络能够广泛覆盖的苏木乡镇卫生院、嘎查村卫生室组成的家庭医生签约团队线上注册率达到100%，已经签约的重点人群线上注册率达到80%，并线上提供签约服务。

各地要加强家庭医生签约服务信息系统与基本公共卫生、基本医疗、双向转诊、远程诊疗、医疗保险等信息系统互联互通工作，逐步实现家庭医生签约服务系统与先关数据信息的整合与共享。

六、强化二级以上医院服务支撑

盟市各区卫生计生局要主动与驻区三级综合医院或有条件的二级综合医院对接，组织政府办社区卫生服务中心全部加入城市医疗集团，为家庭签约服务提供专家团队的支持。旗县卫生计生局要结合医共体建设和对口支援工作，在二级以上医院组建内科、外科、妇产科、儿科、心内科、内分泌科、神经内科等科室主治医师及以上职称人员组成的专科服务团队，与辖区或医共体内基层机构家庭医生服务团队结对，通过定期坐诊、设立慢病联合门诊、开展远程诊疗、接受转诊等形式参与复杂疾病、疑难病患者的签约服务。要组织旗县级妇幼保健机构、结核病防治机构、精神卫生专业机构分别组建专业团队，按照分区划片和责任到人原则，全面参与孕产妇、儿童、结核病患者和严重精神障碍患者的签约服务。完善双向转诊工作机制，二级以上医院要指定全科医学科或其他科室与家庭医生签约服务工作相衔接，为基层转诊的签约患者，提供优先门诊、优先大型设备检查、优先住院、优先手术等服务。有条件的地区将二级以上医院的号源提供给家庭医生，方便签约居民及时挂号，切实把家庭医生签约服务是建立分级诊疗制度重要抓手的作用发挥出来。

七、加大培训和宣传力度

各级卫生计生行政部门、基层医疗卫生机构要加大培训力度，根据本地政策出台和落实进展情况，准确把握政策宣传口径，合理引导居民预期。各地要注重优秀基层医疗卫生机构、家庭医生服务团队和家庭医生典型的培育和挖掘，集中举办主题宣传活动，传播签约服务理念，营造良好的社会氛围。自治区将委托内蒙古医院协会基层医疗卫生分会开展优秀家庭医生团队宣传培树活动，选树一批有社会影响力的家签团队。

八、加强组织领导

自治区已将家庭医生签约服务工作落实情况纳入盟市党政领导班子年度考核指标范围，各级卫生计生行政部门要按照统筹协调，力争各项政策措施有效落地。要加强签约服务进展情况监测，做好国家基本公共卫生服务项目信息管理系统家庭医生签约服务数据的报送工作，为及时了解签约服务进展情况、开展质量评价提供依据。

来源：健康报