医改各国比较，央行研究局副局长王宇：医改再选择，资金筹集与服务提供

摘要：各国医改面对的一个共同问题是“医疗服务由谁提供”和“医疗经费由谁承担”。前者包括一国的基本医疗体制和医疗服务机构；后者涉及一国的医疗经费筹集和资金支付。由此，形成了全球不同类型的医疗卫生模式和医疗保险制度。医改过程就是这些模式自我完善、自我修正、相互学习、逐步趋同的过程。

一、引言

医改是一个世界性难题。无论是发达国家还是发展中国家，医改首先是一个政策难题，需要在多重政策目标之间艰难取舍、形成共识；医改也是一个实践难题，由于医疗市场存在着严重的信息不对称而引起市场失灵，医改就是要在政府与市场、公平与效率之间寻找均衡；医革还是一个理论难题，由于医疗卫生体系的专业性和特殊性，研究者必须理清医疗、医保和医药部门及其相互之间的关系，在庞大而复杂的现象背后发现内在逻辑。

二、政府与市场：明确政府的基本医疗服务责任

一般情况下，市场要依靠较为完备的信息来引导供求，形成价格，以实现资源合理配置。信息不对称会扭曲交易行为，造成市场失灵。与一般商品市场不同，医疗市场存在着严重的信息不对称问题。在医疗市场上，医生是信息的绝对优势方，无论是对于患者的病情诊断、治疗方案、治疗结果，还是对于药品定价和住院收费，医生都具有患者无法比拟的优势，拥有患者无可置疑的信息控制权，“供给诱导需求”就是由此而产生的。“供给诱导需求”是指，为了谋取私利，医生利用信息优势去影响甚至创造患者的需求，造成医药市场价格上升。

由于医疗卫生体系的信息严重不对称，在完全竞争市场上，基本医疗服务的供给可能无效，政府应当成为医疗服务的主要提供者，承担起维护国民健康的责任。为此，必须强化政府责任意识，切实明确政府的基本医疗服务责任。具体讲，第一、政府作为医疗服务的供给者，应当建立健全公立医疗机构，直接提供基本医疗服务和公共卫生产品。政府应当通过强制储蓄和税收优惠等形式，建立健全个人老年医保储蓄账户，鼓励个人通过该账户积累老年医保资金。第二、政府作为医疗服务的监管者，应当建立健全医务人员资格考试和认证制度、医疗机构设立资格、标准和规范等，建立对医疗机构等级、医务人员技术水平的评价体系等。更为重要的是，政府应当推动商业健康保险机构完善公司治理，理顺产权关系。第三、政府作为医疗服务的规划者，应当建立健全适应经济社会发展需要的基本医疗服务体系，建立国家、企业和个人责任明确、分担合理的多渠道筹资机制。

总之，在医疗卫生体系改革中，必须坚守社会公平原则，保证社会公众享有医疗资源的公平性和医疗系统筹资的公平性，同时，完善医疗救助制度，保证低收入者和弱势群体的医疗需求。为此，政府要加大对医疗卫生领域的财政支持力度，适当扩大公共医疗支出。在加强对公立医院的建设和规范的同时，大力发展私立医疗机构和商业健康保险。

三、筹资者和购买者：重新定位医保机构的功能

在医疗卫生体系中，医保作为连接供给与需求的桥梁、作为沟通资金筹集与费用支付的纽带，而成为医改的基础，成为医改成败的关键。世界各国医保改革经验教训，从筹资与支付两个方面，为我国提供了深化医保体制改革的借鉴。

多渠道的筹资来源。英国医疗筹资主要来自政府的税收收入。德国实行双重的筹资制度，医院建设费用由地方政府预算基金投资，既包括公立医院也包括私立医院；医院运行费用则由医疗保险基金支付和患者自付。美国医疗筹资源于私人医疗保险体系和社会医疗保险体系。

多元化的支付方式。英国的支付方式主要按照医院前一年所提供医疗服务数量和运营成本做出预算，然后由地方卫生部门拨付给各家医院。德国的支付方式是预付制，医保机构根据与医院达成的协议，将资金拨付给医院，资金金额主要根据医院诊治病人所发生的实际费用来拨付。美国政府补偿医院的资金主要根据当年各医院所提供的医疗服务数量来决定。

由于医疗市场存在着严重的信息不对称，患者搜寻信息的成本极高，医疗机构缺少信息披露激励。为此，建立社会医疗保险的第三方购买机制，明确医保机构在医疗服务市场的筹资者和购买者的双重功能，明确医保机构作为患者利益代表者和医疗服务购买者的双重作用，有利于解决医疗市场由于信息不对称而可能产生的逆向选择和道德风险，实现医疗服务体系的激励相容。

在实践中，为了解决医疗市场的信息不对称问题，发达国家的医保体系主要是由医疗服务提供者（医生）、医疗服务消费者（患者）和医疗保险公司组成。社会医保机构作为第三方购买者，重塑了医疗服务供给者与医疗服务消费者之间的关系。患者直接向医疗保险公司付费，再由医疗保险公司根据医生服务质量和数量向医院付费，促使医院为患者提供性价比较高的诊疗方案和用药方案，提高患者在医疗市场的博弈能力。目前我国医疗服务市场还缺少这种意义上的医保机构，我国医疗保险公司只是行使事后赔付功能，对医生和患者的第三方激励和约束机制缺失。中国医改，需要重新定位社会医保机构的功能。让医保机构代表患者成为医疗服务的主要付费者，让医保机构以集团购买的方式向医院支付费用，遏制医疗服务供给者“供给诱导需求”，保护医疗服务消费者的权益。

四、资金筹集与服务提供：医疗卫生模式的国际比较

从理论上讲，一个国家的医疗卫生体系主要由两部分组成，即医疗服务体系和医疗筹资体系。各国医改面临的一个共同问题是，“医疗服务由谁提供”和“医疗经费由谁承担”，前者包括一国的基本医疗体制和医疗服务机构；后者涉及一国的医疗经费筹集和资金支付。

也就是说，尽管医疗市场庞大而复杂，影响一国医疗卫生体系的因素很多，但最重要的有两个方面：一是资金筹资与支付模式，筹资与支付模式可分为国家出资、强制保险、强制储蓄、自愿保险和患者自付，此为医疗卫生体系的需求方。二是医疗服务提供方式，医疗服务提供方式可分为公共部门和私人部门两部分，公共部门多为公立医疗机构，此为医疗服务体系的供给方。

根据医疗资金筹集方式与医疗服务提供方式的不同，世界各国的医疗卫生模式和医疗保险制度主要分为五种，即全民医疗服务模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式、储蓄型医疗保险模式，以及混合型医疗服务模式。从某种意义上讲，世界医保改革的过程就是这些模式在自我完善、自我修正的同时相互学习、相互融合、逐步趋同的过程。

（一）全民医疗服务模式

英国是全民医疗服务模式的代表性国家。国家卫生服务体系是英国医疗卫生体系的基石，主要由三级医疗服务机构组成，即基本护理机构、地区医院和中央医疗服务机构。基本护理机构以社区医院为主，包括全科医生、牙医和药房等，主要负责提供初次诊断、小病治疗和预防性保健等。地区医院是地区性的医疗服务中心，主要提供综合医疗服务和专科医疗服务；中央医疗服务机构主要负责疑难病症诊治和紧急救助。在英国的三级医疗服务体系中，二三级医疗服务的供给者是公立医疗机构，由国家财政提供经费。国民可享受公立医院免费或低收费的医疗服务。

英国医疗保险体系的筹资来源：一是公共资金筹集，主要包括政府税收、社会保险缴费以及全民医疗服务信托基金等。二是商业保险性质的医保资金，即政府通过税收优惠等政策措施，鼓励有需求的个人购买商业保险，由商业保险公司直接向投保人就诊的医疗服务机构付费。三是个人自费支付渠道，主要指医疗费中需要个人承担的自费部分，以及超出医保服务范围的特殊医疗服务，由个人直接向医疗机构支付。

需要强调的是，英国国家卫生医疗服务体系主要通过全科医生和公立医院提供医疗服务。全科医生所开的诊所是私人医疗机构，政府通过合同的方式采购其所提供的医疗服务，并根据其就诊人数和工作量发放经费。

（二）社会医疗保险模式

德国的社会医疗保险制度

社会医疗保险制度最早产生于德国，到目前为止，社会医疗保险制度已经覆盖了德国90%的人口，商业保险占比仅为9%。德国社会医疗保险主要是由法定医疗保险与私人医疗保险两大系统组成，社会公众可以在两者之间进行选择；也可以在参加法定医疗保险的基础上，再参加私人保险所提供的补充医疗保险。德国社会医疗保险机构以非政府、非营利性质的“疾病基金协会”为主体。德国有100多家“疾病基金协会”，参保者可自愿选择。德国的医院主要包括由政府出资建立并管理的公立医院、由教会和慈善机构建立并管理的私立非营利医院，以及由政府建立并委托给私人机构经营的私立营利医院。

德国医保资金的主要来源：一是社会医疗保险机构的保费收入，约占医保总收入的50%。二是政府财政补贴，政府规定退休教师、大学教授、公务员以及其他的永久性公共雇员不必参加社会医疗保险，由政府补贴50%以上的医保费用。三是商业医疗保险保费收入，居民自愿参保，作为社会医疗保险的补充。四是患者自费部分，主要指医疗费中需要个人承担的自费部分，以及超出医保范围的特殊医疗服务，由个人直接向治疗机构支付。

德国医保资金支付方式：首先将保费归集到“全国健康基金”，然后在各地区的“疾病基金协会”之间进行再分配；收到“全国健康基金”拨款后，地区“疾病基金协会”将与当地医生协会进行谈判，按照医疗总费用和参保人数确定支付总额预付；地区“疾病基金协会”将资金分配给医院和医生。

日本的医疗保险制度

日本社会医疗保险制度历史悠久，主要分为“职工医疗保险”和“国民健康保险”两部分。“职工医疗保险”包括产业工人、政府机关工作人员、公共事业人员等在职职工及家属。“国民健康保险”包括农民和自由职业者，以及各类职业的退休人员。

日本医疗保险费主要由国家、企业和个人共同负担。就个人和企业看，工薪收入者每月缴纳医疗保险费率约为其工资收入的8.2%，其中企业与个人各负担一半。个人所缴纳部分，由企业从工人工资中代扣，并由企业直接交到医疗保险机构。不同险种的保险费率存在一定差别，企业与个人分别负担50%。在个人和企业缴纳基础上，政府再给予一定补贴。对于不同险种来说，政府补贴也存在一定差别，具体比例视市町村财政的情况而定。为了方便征收，通常采取纳税方式。在自营业者和农民参加的国民健康保险中，个人与政府各自负担50%。就老年保健医疗看，所需经费分别由医疗机构、中央、都道府县、市町村按比例分担，个人不需要缴纳任何费用。

尽管日本的医疗保险制度各不相同，但支付形式基本相同：一是现物支付，即医疗服务部门向患者提供诊断、治疗、住院、药品和护理等基本服务，患者按照相关规定仅向医疗保险公司支付部分费用就可以接受这些医疗服务，然后由医疗保险公司按照相关规定向医疗服务部门支付患者所发生的费用。二是偿还式支付，即患者先向医疗服务机构全额支付医疗费用，然后再从医疗保险公司报销。

（三）储蓄型医疗保险模式

新加坡是储蓄型医疗保险模式的典型。新加坡的储蓄型医疗保险制度主要包括三大计划，即“全民保健储蓄计划”、“健保双全计划”和“保健基金计划”。并且以“全民保健储蓄计划”为主体，以“健保双全计划”和“保健基金计划”为补充。

“全民保健储蓄计划”要求，有薪金收入的国民应当按月缴纳中央公积金，中央公积金是由国家建立、并由雇主与雇员共同承担，以雇员工资总额为基数，按照雇员年龄和月收入进行细分的缴费比例，分别向中央公积金账户缴费。然后再按照一定比例依次计入保健储蓄账户、特殊账户和普通账户三种不同类型的中央公积金账户。“健保双全计划”主要用于弥补“全民保健储蓄计划”在保障重病或慢性病方面的不足。“健保双全计划”是非强制性的，居民自愿参保，主要通过财政补贴的方式，向无力支付医疗费用的重病人群和贫困人口提供医疗保障。

新加坡实行公立与私人相结合的医疗服务体系。公立医疗机构包括联合诊所和公立医院，私立机构包括私人诊所和私人医院。初级卫生保健主要由私人诊所（主要是全科医生）和联合诊所提供；住院服务主要由公立医院和私人医院提供。私人诊所承担了80%的初级保健服务，联合诊所承担20%；住院服务中的80%由公立医院提供，20%由私立医院提供。

（四）商业健康保险模式

实行商业健康保险制度的典型国家是美国。美国医疗卫生体系以私人为主，政府主要是以公立医疗形式为老年、病残、穷困和失业人口提供医疗保障和医疗援助。美国医疗服务主要由家庭医生和各种类型的医院提供。医院可分以为私立营利性、私立非营利性和政府公立三种。其中，私立非营利性医院占全国医院总数的一半以上。

美国医保体系由商业健康保险和社会医疗保险组成。商业健康保险是美国医保体系的主体，大约有1000多家商业医疗保险公司，覆盖了美国80%人口。商业健康保险公司分为两类：一是享受税收优惠待遇的非营利性公司，主要由医生和医院联合会发起成立，向投保者即患者提供门诊和住院服务；二是营利性公司，向个人或团体提供住院医疗保险，承担费用较高的医疗项目。在商业健康保险体系中， 保险公司分别与医疗机构或私人诊所、医生和患者签约，由保险公司来管理医疗机构、医生和患者。医生负责治疗，医疗机构提供场所和设备，患者在得到治疗后，由保险公司审核医疗费用并进行结算。美国商业保险也有类似全科医生的“守门人”制度，即保险公司为患者制定初级诊治医生名单，由其负责患者的日常治疗，只有在指定初诊医生介绍下患者才能转入专科诊疗，否则保险公司拒付保费。

美国的社会医疗保险分为四个部分：一是老人健康保险（Medicare），即政府为65岁以上老人提供医疗费减免；二是贫困者医疗援助（Medicaid），即政府为穷人或残疾人等无力支付医疗费用的人提供免费医疗；三是儿童健康保险（SCHIP）；四是军人与少数民族医疗保险，即政府向现役军人、退伍军人及其家属提供特别医疗保障。

美国医保体系资金来源：一是商业健康保险保费收入，主要由企业雇主通过购买团体险的方式承担了大部分费用。二是社会健康保险保费收入，老人健康保险的医保费用以工薪税形式收缴，统一纳入医疗保险信托基金。三是财政投入，老人健康保险中的补充医疗保险保费收入75%来自财政支出；医疗援助计划由联邦政府和各州政府共同出资；儿童健康保险由联邦政府负担70%、各州政府负担30%；军人医疗计划和少数民族免费医疗全部由联邦政府负担。四是个人自费部分，老人健康保险中的补充医疗保险保费收入25%来自个人缴纳保费，处方药物补贴由个人少量缴费。

除了这四种医疗卫生模式外，还有一些混合型模式，比如，一些东欧国家选择了国家医疗保障与社会保险相结合的方式，医疗保障资金由国家税收，以及雇主和雇员共同承担；医疗服务由公立医疗机构和私立医疗机构共同提供。

（五）各国医保体系逐步趋同

一是政府与市场相结合，走向多元化的医疗服务体系。在世界医保改革实践中，完全政府主导的全民医保模式和完全市场主导的医疗卫生模式正在淡出，各国逐步走向政府与市场相结合的、多元化的医疗服务体系。英国在国家卫生服务体系中引入竞争机制，建立了医疗服务的“内部市场”。日本和德国政府坚持为特殊疾病治疗提供资金，为老人、穷人和儿童的医疗服务提供补助。中国政府提出要在2020年建立起全民医疗保障体系，不仅意味着高水平的全民覆盖，更是医疗公平和政府责任的体现。美国商业医疗保险逐步向“管理式医疗保险制度”转型，“管理式医疗保险制度”是医疗服务的付费者（医疗保险机构）参与监督医疗服务部门，医疗保险机构与医疗服务部门共享利益、共担风险、共同控制不当医疗费用支出。

二是强制保险与自愿保险相结合，建立更加灵活有效的医疗筹资机制。英国以税收形式征缴医疗费用，德国和日本以立法形式强制缴纳社会医疗保险，新加坡推行强制性储蓄保险，美国对商业健康保险实行强制性参保规定。与此同时，近年来各国自愿性大病统筹保险和商业性健康保险快速发展，社会公众积极参加各种补充性医疗保险，以满足个性化和多样化的医疗服务需求。

三是基本医疗服务与非基本医疗服务相结合，坚持政府为主导的基本医疗服务制度。在基本医疗服务领域，强调公平优先理念，坚持社会正义原则，落实政府责任，维护基本医疗卫生事业的公益性。在非基本医疗卫生服务领域，充分发挥市场力量，积极发展商业健康保险和私立医疗机构。（个人学术看法，与供职单位无关）

来源：腾讯证券

作者：原子智库

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