第一批免费培养的医学生，马上要回基层了

从2010年起，国家为改善基层医疗现状，弥补基层全科医师缺口，开始通过三种途径，从无到有地建立全科医师队伍：经过转岗培训合格转为全科的其他专科医师；经过全科住院医师规范化培训的本科医学生；经农村订单定向免费培养的医学生。

今天讲述的便是农村订单定向免费培养模式（全科）里，他们的故事。

家里有人在卫生局

龚磊对七年前的高考印象模糊了，但签协议时的场景历历在目：「我们是提前批、单独划线、单独录取，报了之后，卫生局会告知在官网打印定向协议并签字。」

订单定向培养计划作为定向就业招生计划……对参加高考统一录取的考生，单列志愿、单独划线录取。

免费医学生在获取入学通知书前，须与培养学校和当地县级卫生行政部门签署定向就业协议，承诺毕业后到有关基层医疗卫生机构服务 6 年（事后住培政策出台，3 年住培抵了 3 年服务，于是到基层医疗机构服务的时间改为 3 年）。

中央财政按照每生每年6000元的标准予以补助，优先用于免费医学生的生活费补助。

《关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意》

当时对「免费定向」还一知半解的他只知道，日后可以当医生、不用缴学费，学校还会有补贴，这对家境贫寒又勤奋好学的他，不啻为绝佳选择。

与他想法相同的学生不在少数，小伟的志愿是爸爸妈妈十拿九稳的按照卫生局的亲戚给的「内部消息」填的。

作为针对中西部全科人才匮乏的培养模式，龚磊、小伟等 2010 级农村订单定向（全科）生，也是国家第一批此类本科生，接下来 11 年的学习生活路径变得清晰明确——专业：临床医学（全科方向）、工作岗位：签协议时的乡镇卫生院及以下医疗机构。

「划算」——国家出钱，毕业包分配，日后还能做医生，收获可观回报与社会地位，「性价比超过师范类」，这些是包括小伟父母在内众多家庭选择于此的加分项，但事情发展之后并不如所想。

即使像有内部关系，不愁分配的小伟也怏怏地觉得：「有遗憾。」

换而言之，医生梦被现实击碎了。

外来成员

「全科医学独立成科」是国家住院医师规范化培训基地中的三级要求，但短时间内上马的政策、长期被搁置的全科让各住培基地都措手不及，于是就有不少全科学生被「寄养」在其他科室的情况，如急诊科、内科、老年科等。

曾经，知乎上，有人匿名回答了「你如何评价现在的全科医学？」：

我们地级市全科医学科室，就在外科挂着混了混，我室友他们当地医院有全科医学科，但无非就是内科急诊加外科急诊。

去年曾有媒体报道，2015 年，34 家基地医院仅有 2 家设立全科医学科，绝大多数基地医院采用设立全科教研室或全科挂靠急诊、老年科等方式完成全科住培。2016 年，参与现场评估的 45 家全科基地中，有 17 家基地医院独立建立全科医学科。

「我们就像打杂的，每个科室就轮 2～3 个月，期待碰上一个带教意识强且规范的带教老师，掌握所轮转的常见病多发病的诊疗流程。但挂靠在别的科，总有距离感」，一位在培的学生用「外来成员」称呼自己。

缺失的归属感不仅让学生心生动摇，带教老师长期非本专业，不具备相应知识和技能，在人才培养上也极度不利于学生成长。

这个「外来者」的身份，不仅在学习上困扰着他们，在医院也是。

住培第二年的定向生小陈（化名）向我诉苦，「我们和其他住培生活儿一样干，为何得不到同样的重视？」他指的是，希望住培基地能在国家政策硬线规定之外再有些「温情分」。

怎能不抓耳挠腮

住院医师规范化培训制度推行之初，异议此起彼伏，舆论中带教意识差、物资、师资不全等成为众矢之的，但随着近几年对住培基地的监管与支持加强，住培制度逐步完善，其他隐形问题开始显山露水。

「我们当年做学生，病历抢着写，每天最早来，最晚走，就怕学少了，只希望老师可以多教一些。」一位三甲医院科主任不解，为何现在有的学生，即使主任主动提供学习手术的机会，也宁愿一天到晚躲在寝室玩游戏。

负责教学的某地级市三甲医院科主任表示，有的学生因为单位确定了，在学校、临床就没了动力，于是自己变身居委会大妈，动之以情、晓之以理，「就希望他能多学点东西。」

「每年『国家住院医师规范化培训』各种检查不断，住培考试结业合格率等各项指标就跟大棒一样在头上悬着，怎能不抓耳挠腮的想办法。」

因此有研究学者提出对农村订单住培生进行「基层从医志向和素质考核」的建议，是中肯切题的。

去年，医师协会评选了十佳全科住培基地的同时，还撤销了 53 个住培基地的名号。

除了通过率之外，还有「待遇」也是令管理者头疼的话题，它既现实又棘手。

根据文件，国家每年给住培生拨付 3 万补贴，用于住培基地建设和住培学员，具体分配模式由基地自行决定。

同时，国家分 3 年为中西部每个乡镇卫生院培养一名拟从事全科医疗的五年制临床医学本科毕业生，中央财政按照每生每年 6000 元的标准予以补助，优先用于免费医学生的生活费补助。

除去国家专款外，乡镇卫生院及以下机构的工资、医院其他补贴都是住培基地自行决定。

但地区经济、医院效益、住培基地与返岗单位对政策的执行程度会出现「同级同地不同薪」，一个省内同一届定向生在 1000～2500 左右浮动也是可能。

「我们的情况不能与北上广这样的大城市比，只能因地制宜，不能只看数额的。」

三年「供养」

同样被「钱」缠身的，还有乡镇卫生院及以下医疗机构。

在完成本科五年，住培三年生活后，学生们将回到当初协议签订的医疗机构服务，而且与住培基地相比，即将返岗的机构大多处于穷山僻壤。

这样的预设难免在心中产生隔阂，有的学生在还未返岗前就看好了沿海的工作，有的早就准备违约考研，也有的已经和乡镇卫生院为细小的事儿磨掉了心力。

一位管理者曾经无奈地说：「心都很大，有多少学生是想留下来的？」

小伟便是其中之一，他所在的乡镇卫生院在一个富裕的二级城市，每个月到账工资有 3000 左右，但他早已经在看沿海的工作机会，「听说深圳那边的全科发展很好，想去看看。」

处江湖之远，尽管政策三令五申，也要面临「下有对策」的落地尴尬。

龚磊在多次催讨下才拿到了国家要求乡镇卫生院及以下医疗机构为定向生购买的「五险一金」，还仅补了社保医保。

并非所有管理者都如此，也有「另类」：他们会时刻关注定向生的表现，甚至适时地撮合婚嫁，既满足学生需求，对卫生院多了份牵挂，一箭双雕。

留下，有多难？

去年，the Lancet 杂志发表了国家心血管病中心中国医学科学院阜外医院胡盛寿院士团队关于我国基层医疗卫生体系的大型综述性文章。他们团队在一项针对 3385 名村医的调研中发现，30% 的村医有离职想法，待遇不足，职业安全感低、不清晰的职业发展路径等是几大主要因素。

可现实放在了眼前：2016 年， 我国基层医疗卫生机构总共 92.6 万个，东部占比 36.4%； 但在全国执业医师地区分布上看，东部占总体的 46.3%。细分到全科而言，2016 年我国注册执业全科医生仅为 20.9 万人。

有不少正在住培的学生坦言，包括自己在内的身边同学都知道，日后应该回基层做中流砥柱，也愿意留在基层，而不是三年一满便四散各处，但政策和现实总有落实不了的地方，让一切都很难如愿。

「水才往低处流啊！」

参考文献

1 《2017 年中国卫生和计划生育统计年鉴》

2 「关于印发开展农村订单定向医学生免费培养工作实施意见的通知」 http://www.gov.cn/zwgk/2010-06/08/content_1623025.htm

3 六部门：建设以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍 http://www.gov.cn/gzdt/2010-04/01/content_1571324.htm

4 Xi Li, Jiapeng Lu, Shuang Hu, KK Cheng, Jan De Maeseneer, Qingyue Meng,Elias Mossialos, Dong Roman Xu, Winnie Yip, Hongzhao Zhang, Harlan M Krumholz,Lixin Jiang, Shengshou Hu. The primary health-care system in China. The Lancet,Volume 390, Issue 10112, 9–15 December 2017, Pages 2584–2594. https://doi.org/10.1016/S0140-6736（17）33109-4

来源：丁香园

作者：任悠悠

来源：丁香园   作者：任悠悠