“套取”“克扣”医保基金的“技巧妙法”如何对付？

医改已进入深水期，医保支付方式未来究竟何种方式最佳，药品零加成医院发展何去何从？是管理设计与落实者们最为担忧或头痛的事，因为他们其实早已心中有数，只不过是医改宏观政策“大难临头”，不得不用所谓的模式办法来推进缓解“看病贵”进程，于是有人就提出，只要提高医疗服务价格就能保证药品零加价的顺利实施与进行，而不“腾笼换鸟”、提高医疗服务价格，医院就只能“走投无路”。

那么，真的实施药品零加价之后，不提高医疗服务价格公立医院就“无药可救”、“走投无路”了么？

不一定，这就要看院长们有无胆量与智谋！

日前，豫北一县医保办的统计显示，截止到7月底全县的医保资金预付已经高达全年的80%，让医保办领导大为震惊！原因何在？作为医疗外行的他们，只有从预付上下狠心做文章，其中对村卫生室医保消费全部停止，不讲任何理由，同时下派工作人员，每人负责一家医疗机构的医保支付核查监督，并内定任务，其中县级医院按住院人数及门诊人次指定核准医保基金“套取”“克扣”量。结果，负责县医院医保基金清查责任人不负使命，8月上旬就从该院的门诊、住院处方中发现并剔除“套取”“克扣”医保基金50万元，日量几乎占日医疗收入量的10%！

据有关人士透露，医疗机构“套取”“克扣”医保基金不凡以下技巧手段：

一、大量、重复的医疗检查，尤其是大型医疗检查；

二、非诊断治疗的医疗检验检查，如内科患者一律的血型鉴定等；

三、开具非医疗资质范围项目，走空账，实收费；

四、重复医疗、护理服务项目；

五、低等级价格医疗护理但高等级医疗护理服务价格收费；

六、挂床。床位使用率200%，让人难以置信。

七、个别医生编造假病例病历；

八、与医药企业医药商联办“药房”，以托管形式降低药占比，为医疗检查检验腾空间，提高收入利润率。

九、表面“集采”而实际上在“带量采购”上作文章，暗中或个人或医院吃回扣。

十、外科病人大“丰收”而内科病人被推诿，从中获取高利润医保收入。

……

而这一切，可以说均与目前一医疗服务项目为主的医保支付方式有直接关系。因为医疗服务项目医保支付不与医疗效果挂钩，医院医生只考虑从处方项目上提高收入，而没有切实将参保者的医疗需求放在重要主要位置。一句话，以医疗服务项目为主的医保支给医疗机构“套取”“克扣”医保基金提供方便与机会。使医保资金失去了它的设计作用与参保者的医疗需求与渴望！

国家人力资源与社会保障部社保中心处长段政明说，我们有限的医疗保险资金和参保人员对于医疗服务的需求之间有着极大的差距。要填补这个鸿沟，那就必须在医保支付上做文章、下决心，因为大量的事实与尝试证明，单靠加大政府的药品零加价补助和对医疗行业专业上的控制或限制，已远不能降低病人的实际医疗消费总量及自付量，“看病贵”继续存在，效果好一些的不过是增幅有所减小，病人对医改没有明显获得感！

段政明说：“参保人员的价值是看好病、少花钱；医院的价值是看好病、收好钱；医保的价值是看好病、花好钱。”三者在“看好病”目标一致，但在经济目标上有差异。这无疑需要医改专家尽快想方设法推进医保支付方式改革，在这三者关系中找平衡支点。

笔者认为，除了常规的宏观层面对医疗保险收支预算管理、实行医疗保险对定点医疗机构付费的总额控制外，最为关键和必须的，那就是考虑在微观层面分类改革，如在普通门诊和基层医疗机构探索实行按人头付费；在住院和门诊大病治疗探索实行按病种付费、按抵押金付费及按定额付费。

但实际上，我们目前的医保总额控制只是医保基金支付总量的限制，而并没有在医保基金职能效果最佳化上下功夫，没有让医保在提高医疗服务质量上发挥它的杠杆作用；因此笔者认为，要想预防避免或整治处理医疗机构的这些“套取”“克扣”医保基金丑恶伎俩，就必须改革目前的医保支付方式方法，其中，按人头付费、按病种付费应该是首先考虑或最佳医保支付手段办法！

但这需要在提高医疗服务价格、增加政府补贴、加强医院成本核算、节约开支的同时，加强加大医疗水平专业技能的提高，用真功夫实力从医保买单，用较少的支出为病人服务并达到治疗目的，这样就可以达到三方满意，医院收益高，病人支付少，医保基金服务人群量大，社会效益好。

因此可以说，按人头付费、按病种付费就可以不再药占比、抗菌药物控制、集采、药价等做费心的酷文章，医疗机构也就不会这么方便“套取”“克扣”医保基金了。但要加大防范与处理力度！

来源：医谷网   作者：持平