慢病患者健康档案怎么建最能出成效？

慢病管理的概念进入到零售药店行业有五年多时间，从最初的糖尿病生活馆到如今各种各样的慢病管理体验中心，大家都将慢病管理作为零售药店朝专业化转型的突破口，认识到慢病管理未来给零售药店带来的机遇。然而真正做得好的却凤毛麟角，相反以“慢病管理”为噱头来做“单品突破”的现象倒是不少。

慢病管理其实是帮助慢性病患者进行健康管理，是以预防和控制慢性病发生与发展、降低医疗费用、提高生命质量为目的，针对慢性病患者个人或群体进行健康教育，提高他们自我管理意识和水平，并对他们生活方式相关的健康危险因素，通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化监护管理、健康干预等手段持续加以改善的过程和方法。慢病管理的重点对象是那些用药依从性不高、生活习惯不健康的患者。

认识到这一点后，我们不难看出，慢病管理的核心其实是慢性病患者生活方式的改变和药物治疗依从性的提高，慢病管理的入口则在对他们进行健康信息的采集上，即患者健康档案的建立。

谁来做？

给慢性病患者建立档案这件事情有几个难点。其一是药店店员收集患者信息时缺乏针对性。其二是药店店员缺乏主观能动性，要么随便填写敷衍了事，要么找各种理由拒绝。其三则是患者担心自己的个人信息被泄露而不愿意药店为其建立档案。第四个难点，跟传统药店的营销属性有关，毕竟大多数的药店目前只是商品的售卖场，绝大多数时间和精力投入在营销工作上。

以上罗列的四个慢病管理的难点，相信大多数药店都会遇到，那么究竟应该怎么破解这些难点呢？实际上这些难点归根结底在于药店需要有人能够去做，即“愿意做”和“会做”。

首先解决“愿意做”的难点，即如何选择合适的员工，并激励他们坚持去做慢病管理工作。事实上现在很多零售药店都有针对性地从员工中挑选一批具有一定医学、药学专业知识背景的员工来从事慢病管理工作，如“糖专员”、“慢病专员”、“健康管理顾问”等这些岗位，药店给这些专员区别于其他员工的岗位津贴，而这也给药店增加了不少人工成本。大多数药店无法坚持做慢病管理跟不太愿意投入这部分的人工成本有一定关系。

药店应该选择谁来做慢病管理？笔者认为，执业药师作为零售药店炙手可热的群体，非常适合从事这方面的工作。由于行业政策法规的要求，执业药师一直以来都是零售药店不可或缺的，他们的基本工资也比一般药店营业员要高出不少。然而大多数执业药师在零售药店仅仅发挥了GSP质量管理员的作用，而没有真正发挥出《执业药师业务规范》中所说的药学服务价值。慢病管理，其实就是针对慢性病患者所做的药学服务工作，这恰好是执业药师发挥他们作用的最好入口。因此，对药店来说，与其花大力气去挑选人员，倒不如去考虑如何激励现成的执业药师，让他们好好发挥业务上的特长。因为，与其他经过选拔成为“专员”的员工不同，执业药师毕竟是通过了难度更高的执业资格考试，其掌握的医学、药学知识更专业、更全面，在服务慢性病患者的时候考虑问题会更加细致。

当然，除了做好激励工作之外，还应该给执业药师们营造一个良好的慢病管理氛围，例如在药店内设置慢病管理中心或者药师服务区，让他们的专业服务工作受到足够的重视。再如，提供一套智能化的慢病管理系统工具，让他们运用信息化工具方便快捷地为患者建立电子健康档案，在PC端或者手机上就能够快速地查看慢病患者信息，使慢病患者的回访工作变得简单化。

怎么做？

针对“会做”的难点主要是指如何培养和训练员工成为慢病患者身边的健康管家。

在这之前，我认为首先得有一个观点需要明确：药店不是医院，执业药师也不是医生，不要试图去代替医生的职能，甚至去做医生都力所不及的工作。这里的“会做”，一定是针对某种或者几种慢性病，根据指南上的治疗意见，对慢病患者的用药过程进行跟踪，并且监测相关指标以评估治疗效果、及时发现风险，对患者日常不合理的饮食、生活方式进行干预，有针对性地通知相关患者参加专家讲座或义诊。总结起来就是“慢病管理六部曲”，即基本信息记录——明确控制目标——指标监测服务——找出治疗目标——分析治疗方案——患教活动邀约。

明确了慢病管理的流程之后，接下来就谈谈患者健康档案需要填写的关键项目。

1.年龄

在单一病种或者无并发症的情况下，慢性病患者在血压控制和血糖控制的标准上会因年龄不同而有所区别。例如糖尿病患者一般较为理想的空腹血糖宜控制在6.0mmol/L，餐后2h血糖宜控制在8.0mmol/L，但是对于年龄在65岁以上的患者，则可适当放松到空腹血糖7.0mmol/L以内，餐后2h血糖10.0mmol/L以内，避免因过于严苛的血统控制而影响老年患者的生活质量。

2.疾病类别

不少慢性病患者都患有多种慢性疾病或者并发症，而不同慢性疾病对同一指标的控制是有一定区别的，例如普通高血压患者对血压的控制标准是<140/90mmHg，但是对于高血压合并脑梗的患者，为避免出现缺血性脑卒中，收缩压可适当放宽至<160 mmHg，而高血压合并冠心病的患者，收缩压则须降低至130mmHg以下。因此，记录患者的慢性病类别对后续开展检测服务和用药提醒将起到重要的作用。

3.检测结果（如血压、血糖、心率、糖化血红蛋白、血尿酸、LDL-c，BMI）

对慢性病患者来说，不进行指标检测就盲目地用药，相当于闭着眼睛开车，走到哪算哪，是极为危险的事情。所以慢病管理的前提就是让患者了解自己指标的控制情况，以掌握目前治疗方案是否有效，降低终点事件（死亡）的发生率。

目前慢病管理做得最多的就是高血压管理和糖尿病管理，血压和血糖检测是绝大多数药店早已在做的服务，而作为糖尿病治疗和监测“金标准”的糖化血红蛋白（HbA1c）也逐渐引起零售药店的关注，但也只有少数药店引入了检测设备并作为定期对糖尿病患者提供检测服务的项目。其他几项检测服务相对比较冷门，事实上非痛风性的高尿酸血症其实也是引起心血管事件的独立危险因素，除了高嘌呤食物和代谢综合征外，一些慢性病药物也会引起体内血尿酸升高，如长期使用阿司匹林、氢氯噻嗪、左旋多巴等，所以药店也可将定期为慢病患者检测血尿酸作为一项增值服务。而低密度脂蛋白（LDL-c）已经作为糖尿病、冠心病等各类慢性病的治疗指南中非常重要的一项控制指标。

如果说糖化血红蛋白、血尿酸和LDL-c的检测有赖于新设备的引入，设备和耗材使用需要投入一定的成本，并非所有药店都能够具备这样的条件，那么心率的检测就完全另当别论了。电子血压计在测量血压的同时，就显示了心率的检测结果，因此非常方便记录。为什么要进行心率管理呢？其实根据高血压治疗指南的要求，高血压患者应该同时进行血压和心率管理，而这也是被很多人所忽视的。大量循证医学数据显示，超过50%的高血压患者存在交感神经过度激活，表现为心率和血压的同步上升。而高血压治疗指南中对单纯性的高血压中青年患者建议心率控制在60~75次/min。如果心率>75次/min，则要启动β受体阻滞剂治疗。

最后谈一谈体重指数BMI。其实早在几年前，很多保健品企业就开始针对这类人群进行管理了，那就是微信圈内火热的减肥营养俱乐部。体重控制本来就是防治慢性病的重要措施之一，现代医学研究已经认定体重超标、肥胖是引起血糖、血脂代谢异常的关键原因，如胰岛素抵抗就和肥胖相关。相比之下，传统药店在这方面仅仅依靠向慢性病患者推荐减肥降脂类产品，而这些营养俱乐部的营养师却通过为肥胖人群制定减肥计划和建立档案，每周、每月跟进肥胖者的日常膳食、运动情况，记录体重，通过对减肥方案的有效执行，再配合产品，使肥胖者最终体重下降。所以，零售药店在对慢病患者进行健康管理的时候，应该能够建立档案，通过短信回访、电话邀约，将关注度从单一的产品成功推荐过渡到同时关注产品使用过程中的效果上。通过药师和慢病管理专员的良好沟通，帮助慢病患者选择营养膳食和适当的运动方式，让慢病患者克服纠正不良饮食和生活方式中的不适，帮助患者建立康复信心，克服悲观、抑郁、消极情绪，使他们积极参与到治疗方案中。

4.用药情况

药物治疗是慢性病管理五驾马车中最重要的，不论采取什么样的健康饮食、生活方式，离开药物治疗的慢性病管理都是“忽悠”。为了更好地对慢病患者进行用药跟踪，药店如果使用与进销存（收银）系统实现数据对接的会员管理系统，则可以直接在员工收银的环节，将患者购药的商品明细自动上传到其健康档案中。这不仅提升慢病管理的工作效率，还能增强执业药师的工作依从性，也为后续实现系统智能化的用药到期提醒创造了条件。

基于“互联网+慢病管理”的信息化平台，通过对慢病患者健康数据（检测数据）与用药数据（消费记录）的分析，可以从中发现患者的健康风险与需求潜力，例如对PCI术后的慢病患者，实施用药跟踪，及时发现其在使用双抗治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）上存在依从性问题，如患者自行停药，这时药师可以从系统中对这类患者进行筛选，然后针对性地进行用药回访或者患教邀约，及时纠正患者的错误用药习惯。一方面减少患者在停药后出现支架处血栓引起急性心肌梗死的危险，又能增加患者在药店重复购药的频次。又如对糖尿病患者进行长期血糖监测服务（空腹和餐后2h），通过在系统中对比患者的血糖数据和糖尿病药物的使用数据，可以根据血糖图谱和药物作用曲线分析，从中发现患者在用药方案上可进行调整之处。

因此，药店实施慢病管理的入口是为患者建档，而核心则是专业的慢病管理人员（执业药师）、智能化的信息管理系统和良好的店内服务环境。

来源：第一药店财智（微信号 yaodiancaizhi）   作者：敖斌