初论医生、医生集团、医疗机构的医疗责任保险

最近走访了不少医生、医生集团以及运营医生集团的平台企业，至于公立医疗机构，则几乎每天都在接触。一个体会，阻碍医生走出体制的最大担忧或困惑是医疗安全，也就是一旦走出体制，因为执业发生了对患者的医疗损害，怎么办？以前在公立医院执业，有公立医院庞大的人力、财力应付医疗纠纷，饶是如此，激烈的医疗纠纷仍不断上演，而一旦走出体制，公立医院的保护系统发生不了作用，医生如何自处？其实这不仅仅是医生的担心，也是卫生行政监管部门的担心。

当年律师走出体制而建立个人所、合伙所时，也曾面临此等困扰，所以后来逐步完善了律师执业责任保险，一旦律师因为执业过失而造成当事人经济损失，可由执业责任保险予以分担。与律师相比，医生一旦走出体制，其面临的执业风险不知要大多少倍，一方面医生执业直接面对的是患者的生命健康，现代医学下，一旦出现医疗过失，生命健康权遭受损害的概率大为上升，因赔偿责任而产生的实体性风险远大于律师执业；另一方面，判断医生过失比判断律师过失的专业难度要大得多，解决程序更复杂，未知因素更多，因赔偿责任而产生的程序性风险也远大于律师执业。

所以，拟走出体制的医生对医疗责任保险的需求远远强于律师。而在中国，由于历史的原因，长达60多年的公立医院一统天下，医生个人普遍缺乏自由执业的经验，普遍缺乏独立处理医疗纠纷的能力，因此，可以说，在当下中国，如果没有完善的医生执业责任险，没有独立的第三方保险机构帮助医生处理医疗责任，便没有真正意义上的医生自由执业。反过来也可以说，当针对医生个人的医疗责任险取得了突破，医生的自由执业始能取得突破。医生的医疗责任险与医生的自由执业将相辅相成，相互成长，缺一不可。

但纵观目前中国，几乎还没有一家保险公司开发出了真正法律意义、商业意义上的医疗责任保险。也许有人反驳说，不对，现在的公立医院不是都在政府要求下投保了医疗责任保险么？但我认为，这些在政府强制下、以医疗机构为投保人的医责险还称不上是真正法律意义、商业意义上的医疗责任保险。理由是：

理论上不符合保险经营的基本原则。保险经营的基本原则包括：大数法则、风险分散原则、风险选择原则。所谓大数法则，是指风险单位数量愈多，实际损失的结果会愈接近从无限单位数量得出的预期损失可能的结果。据此，保险人就可以比较精确的预测危险，从而合理厘定保险费率，大数法则是近代保险业赖以建立的数理基础；风险分散原则，是指保险人为保证经营的稳定性，使风险分散的范围尽可能扩大，包括在地理范围、时间上分散以及通过多种经营分散，可以通过承保前划分危险单位，使得每个危险单位可以独立实现，参考每个危险单位的最大可能损失值确定保险金额，亦可通过多家保险公司共同承保或再保险以分散；风险选择原则，是指保险人充分认识、准确评价承保标的的风险种类与风险程度，以及投保金额的恰当与否，从而决定是否接受投保。

我认为，当前政府强制要求公立医院投保的医疗责任险，并不符合保险经营的上述三原则。实践中经常出现的情形是，大型公立医院因为保费超过赔偿金额，继续投保的意愿不高；小型公立医院则因为赔偿金额超过保费，保险公司无意续保。产生此一现象的根本原因就是，公立医院医疗责任险的投保人是医疗机构，危险单位是以医疗机构为整体而没有区分到真正产生医疗风险的医护个人，保险费率不是按照危险单位而是按照政府指令、按照医院规模的大小粗糙厘定，导致在实践中保险公司难以提前介入医疗责任风险的干预，难以防范医疗责任风险，在医疗责任发生后也难以起到转嫁医疗赔偿责任的功用。

医生自由执业、医生集团、移动医疗等新型执业法律形态的出现，导致医疗责任人、危险单位分散，为真正意义上医疗责任险的出现提供了契机。下面，笔者从医疗责任人和危险单位入手，试论一下当前医疗责任保险可能出现的产品类型。

医疗责任保险系第三者责任险，其保险标的是医疗责任人因为执业过程中的医疗过失造成患者人身损害而产生的法律赔偿责任。因此，医疗责任保险的第一步是确定医疗责任人。所谓医疗责任人，是指根据法律规定或约定需要自己支付金钱对患者承担医疗过失责任的赔偿义务人，亦称保险责任人。医疗责任人系保险法上的概念，大多数情况下与民法上的赔偿义务主体相同，如根据《侵权责任法》的规定，在我国承担医疗过失赔偿责任的主体是医疗机构，故医疗责任人同时得成为保险责任人；但有时医疗责任人或保险责任人与民法上的赔偿义务主体不一致，如医疗机构内部规定，当医疗机构对外、对患者承担赔偿责任后，可按照一定比例向发生医疗损害事故的临床科室以及责任医生追偿，此时，临床科室或责任医生因医疗过失实际承担了赔偿金钱的代价，可得成为医疗责任保险中的医疗责任人或保险责任人，但对外、对患者，却并非民法上的赔偿义务主体。

当确定了医疗责任人或保险责任人之后，第二步便是划分危险单位。在医疗责任保险中，危险单位是指能够直接引起保险事故（即医疗过失赔偿责任），且风险大小基本一致的单位或个人。在同一保险责任人下面，可能存在不同的危险单位，对应不同的保险费率。比如，某家医疗机构作为投保人，以该医疗机构所在全体医护人员为被保险人投保医疗责任险，虽然保险责任人只有一家，即该医疗机构，但危险单位却不只有一个，如不同年资、不同学历、不同培训背景的医生，不同科室的医生，产生保险事故和损失大小的概率都大不相同，应当按照风险大小划分成不同的危险单位，比如妇产科与儿科应当划分成不同的危险单位，同样是妇产科，30-40岁，40-60岁的医生又可能归属不同的危险单位等等，不同的危险单位，保险费率显然不同。

铺垫这么多，下面进入本文的重点。处于急剧转型时期的当代中国医疗，可能存在哪些类型的医疗责任人或保险责任人，又有哪些人可能成为医疗责任保险的投保人或被保险人？

一、法人型医疗机构，包括公立医院、私立医院。根据《侵权责任法》的规定，法人型医疗机构是我国民法上的唯一的医疗过失责任赔偿义务主体，在当前的法律环境下，几乎所有的医疗损害赔偿，都是由法人型医疗机构对患者承担法律责任，因此他们自然得成为保险责任人，不赘述，这也不是本文的重点。

二、法人型医疗机构的临床科室。据我所知，几乎所有的法人型医疗机构，在医院对外承担医疗损害赔偿责任之后，都会按照一定比例如30%、40%不等向发生医疗损害事故的所在临床科室追偿，无论追偿方式是扣除预期奖金或直接扣钱，最终都导致所在临床科室实际承担了医疗损害赔偿责任。对于一些风险较高的、无力独自承担该笔赔偿责任的临床科室，完全可以通过购买医疗责任险而转嫁这部分根据医院内规定所发生的赔偿责任。此时，临床科室可以成为医责险的投保人或被保险人。当然鉴于临床科室并非民事主体，可由科室全体人员委托科主任以个人名义购买，对于科室内部又分成若干临床小组的，亦可由小组负责人代为购买。当然为便于保险公司正确厘定保险费率和保险金额，购买医责险的临床科室应当向保险公司出示医院内部关于医疗损害赔偿责任的划分规定或约定。

大家可以再简单深入想一想，如果临床科室负责人或分组负责人能够接受委托成为保险责任人，以科室或自己名义为医院分担医疗赔偿责任，该保险责任人在医院内部的话语权是不是可以大大增加，甚至可以大到左右医院的收入分配和管理体制，从而向医生自由执业大大前进一步？

三、法人型医疗机构的医护个人。本条紧接第二条，当临床科室被所在医院追偿了对患者的医疗损害赔偿责任后，通常会将这一责任继续向科室内医护个人追偿，追偿对象可能是该科室所有医护人员，也可能是肇事或有肇事可能的医护人员。虽然医院或科室担了大头，但相对于每一个医护人员的收入，最终这一追偿责任可能也会造成医护个人的财政危机。我刚刚听说上海某三甲医院，将对患者的赔偿责任全部划到可能肇事的医护人员头上，如果这样，对医护个人的财务影响可能是致命性的。所以，任何一家法人型医疗机构的医护个人，都有可能最终承担对患者的医疗过失金钱赔偿，医护个人在正确评价所在医院的医疗赔偿责任制度之后，完全可以以个人名义购买医疗责任险。

同样的道理，当医生凭借自己的收入购买了医疗责任险之后，实际上是分担了本应由医疗机构所应承担的医疗责任风险，如果这一分担比例足够大，甚至不需要医院的医疗责任赔偿保护，医生个人在医院的话语权是不是可以大大增加？是不是向医生的自由执业又大大前进了一步？

四、医生集团。医生集团在中国尚处于萌芽阶段，其法律架构和盈利模式尚未定型，情形较为复杂。大致看来，医生集团的内部架构可能分为三种模式，一是合伙人模式，即医生集团内部的医生按照《合伙企业法》的规定，互相成为合伙人，各合伙人之间对外承担连带责任。当然有限合伙模式下，仅无限合伙人对外承担连带无限责任，其他合伙人以认缴出资额为限对外承担责任；二是法人型模式；三是松散的契约合作模式，既不是合伙，也不是法人，而是集团内各医生相互签订契约，如相互转诊的契约等，通过契约约定集团内各医生的权利义务。医生集团的对外医疗服务，可能包括两种模式，一是集团内部组建诊所、医院，所有医疗服务发生在集团内部，产生的医疗责任由集团承担；二是与外部医院合作，集团租借外部诊所、科室、手术平台、检验化验平台等等，产生的医疗责任由外部医院承担或与外部医院分担。按照现有中国法律环境，医生集团多采取的是第二种对外服务模式。

但无论采取哪种对内、对外模式，医生集团在执业过程中产生的医疗责任最终只会落到四类人身上，一是直接产生医疗责任的医生个人；二是直接产生医疗责任的医生所在医疗团队；三是医生集团本身；四是与医生集团合作的医疗机构。至于每个责任人可能分担的责任比例，则由契约规定。故在针对医生集团设计医疗责任险的产品时，亦应按四种不同责任人情形而分别设计。

以医生集团与外部医院合作为例。目前法律环境下，医生集团尚难以取得医疗机构许可证而成为独立的医疗服务民事主体，多是通过医生集团与外部医院谈判进行合作，所有的医疗费收入由外部医院统一收取，然后按比例与医生集团分成。医生集团在外部医院行医中产生的医疗损害赔偿责任，则由外部医院统一对患者承担。显然，由于外部医院对患者独立承担医疗损害赔偿责任，所有的与患者发生的医疗纠纷都由外部医院出面处理，必然会提高对医生集团的收入分成。

但是，如果医生集团自己成为投保人或被保险人，由集团自己购买在外部医院行医时可能产生的医疗责任险，所有产生的医疗赔偿责任均由自己的保险公司出面处理，那么医生集团在与外部医院的合作中必能取得更高的话语权，也更能促进医生集团内部的风险管理和增强对患者的服务能力，而成为真正的自由执业医生集团。

五、“走穴”、“飞刀”医生或多点执业医生。在多点执业政策出台之前，“走穴”或“飞刀”医生已经普通存在。所谓“走穴”或“飞刀”，一般是大城市、大医院的技术精湛的医生到其他小医院实施手术，或有合法“会诊”手续，或纯是“走穴”、“飞刀”。“走穴”或“飞刀”表面上虽然不符合《执业医师法》关于医生执业地点的规定，但却在一定程度上缓解了小地方、小医院的医疗技术之不足，解决了难以到大城市、大医院就医的患者的困苦，有历史和现实的合理性。国家多点执业政策出台，尤其是移动医疗技术发展之后的近两年，“飞刀”、转会诊更是发展得如火如荼。由于大型公立医院对优质医疗资源的垄断，医生自由执业的推进缓慢，可以说，目前有多一半的移动医疗从事的就是大型公立医院优质医生的“飞刀”、转会诊业务。

“飞刀”或转会诊医生最多只能算半个自由人，一方面受首家注册医院一般是大型公立医院的束缚，另一方面受会诊所在医院的技术和团队水平的限制，对医疗安全的渴求更加强烈。一旦发生在外会诊时发生医疗损害，首家也就是有雄厚实力的公立医院如果不落井下石已是上上大吉，出面处理更是不可指望；而会诊医院虽然在法律上是最终的医疗损害赔偿责任人，但由于与“飞刀”医生的联系松散性，难免会将医疗纠纷引向自己，且难免不通过会诊协议而将赔偿责任分担于自己。“飞刀”虽有可能带来丰厚的收入，却也蕴藏极大的法律风险。

我认为，在“飞刀”医生愈来愈成为一种合法的执业形态，“飞刀”医生愈来愈摆脱公立医院的束缚而成为医疗领域中最不容忽视的自由执业医生之时，医生个人的医疗责任保险将成为最重要的助推力量。

可以想见，当一个医生或其组建的团队完全具备独立执业的能力时，如果通过购买医疗责任险可以独立承担全部的医疗风险，那么原来所在公立医院的壳就真的只是一个壳，随时可以取下；而当与其合作的医院进行谈判时，由于无需合作医院承担该医生或团队所带来的多大医疗风险时，这个医生或团队可以称得上是真正的自由执业了。

六、个人诊所。在绝大多数公立医院的医生难以自由开业时，有两类医生已走上先行之路，遍布在大街小巷，一是中西医结合诊所或中医诊所，二是牙科诊所。他们是现在真正医疗责任保险的购买人，不赘述。

转眼写了5000余字，作为自媒体文章，够长了，打住。这篇文章主要想传达的是医责险的理念。关于医责险危险单位的划分，关于费率，关于医责险的产品细节，繁琐而复杂，容后有时间再说。

文/刘晔律师,上海市海上律师事务所合伙人，先后在同济医科大学、复旦大学上海医学院学医，后学法。联系方式：13331990369，邮箱liuye999@126.com

来源：刘晔医法研究   作者：刘晔律师