不用住院的“日间手术”破冰 配套政策渐次出台 管理尤待完善

从门诊、检查、排期、到手术、术后观察、康复出院，只需24-48小时，一种“日间手术”的就医新模式，正得到政府的支持推广。它有利提高床位周转率、缩短患者等候时间，但相关的医保、术后康复等配套措施仍有待完善。

上海仁济医院副院长闻大翔，几天前收到了朋友刘前进发来的一条微信。刘前进所在的华盛顿大学附属巴恩斯犹太医院，刚刚为一名92岁的老人进行了髋关节置换术。老人上午手术，下午观察，晚上就离院。闻大翔在一个手术医生的微信群里转发了这条消息：“哪家医院能做到？”群里鸦雀无声。

——从门诊、检查、排期，到手术、术后观察、康复出院，只需24-48小时，在中国，这种名为“日间手术”的就医新模式，现在也正得到医院和卫生主管部门更大力度的支持。

2015年10月15日，在第三届全国日间手术学术年会上，中国日间手术合作联盟（以下简称日间联盟）宣布，正式推出56个适用于日间手术的病种，涵盖消化、骨科、眼科、耳鼻喉科、泌尿系统、内分泌、口腔等9个学科。

“此举是出于规范病种、便于国家层面统计的需要。”日间联盟副主席、华西医院日间手术中心主任马洪升告诉南方周末记者，自2001年进入中国，经历了十多年零星开展的阶段后，日间手术模式已渐趋成熟，正式进入政府推动发展阶段。

配套政策正陆续出台。2015年1月28日，国家卫计委和国家中医药管理局联合发布《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》，号召医院在具备微创外科和麻醉支持的条件下，选择风险可控的中小型择期手术，逐步推行日间手术，提高床位周转率，缩短住院患者的等候时间。同年5月，国务院办公厅印发的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》也要求，逐步扩大纳入医保支付的日间手术。

日间联盟主席张振忠等专家在会上介绍，受国家卫计委财务司委托，国家卫计委卫生发展研究中心正开展的日间手术收（付）费规划研究，相关配套方案预计将于今年年底或明年年初出台。

缩短住院患者等候时间、提高床位周转率，无疑是吸引国家主管部门选择支持这一模式的主要动力。

在提高医院运行效率方面，部分医院已初显成效。在国内较早探索日间手术模式的上海，上海申康医院发展中心在6家试点医院中的调查结果显示，开展日间手术后，平均住院天数和术前待床时间与以往同期相比分别下降了63.09%和63.41%。

上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称仁济医院）也做过分析，2014年上半年，全院共完成手术24331台，其中日间手术占比约为35.4%，平均住院天数1.12天，而非日间手术患者的平均住院日为9.16天。资源利用效率的提高，使得仁济医院以在特大型三甲医院中属于偏少的1400张床位数，实现了出院手术人次上海第一。

医院床位盘活，病人住院时间缩短，医疗费用下降，“住院难、开刀难”似乎找到了一条双赢的出路。

住院时间短，但非人人适宜

在仁济医院的日间手术中心，患者刘畅（化名）接受的是腹腔镜胆囊切除术。三天前，他被转入日间手术中心，并收到了2张检查化验单和1张流程图。按流程指示完成术前检查后，刘畅要做的就是回家，等待日间手术中心的住院通知。

仁济医院是中国最早探索日间手术模式的医院之一。在这里，日间手术中心是独立于各临床科室的“特区”。医院规定，每位患者最多入住48小时，若无法及时出院，将被转至医生所在科室的病房，因为下一时段已被新病人预约。

“回家休养，就能‘为所欲为’了。”刘畅笑言，他对医院病房的印象并不好。三年前，父亲因病住进上海某三甲医院，清晨早起患者的说话声、护士查房的走动声、重症患者监护仪“嘀嘀”的声响让父亲的休息很难得到保证。隐私部位伤口的处理、异性家属的陪伴也让父亲浑身不自在。甚至连病房里的电视也成了“不稳定因素”：“一个想看NBA，一个想看星光大道，还有一个想休息，将就谁呢？”

“医院对患者而言绝非最佳的康复场所。”上海日间手术管理专委会副主任委员、仁济医院副院长闻大翔说，麻醉和微创技术的发展，使得手术对患者的创伤越来越小，住院时间也应该相应缩短，常态化的家庭环境不仅能降低交叉感染的风险，对身心恢复也更有利。

不过医生并非对此个个“捧场”，“它对医生的要求更高，风险也更大。”张强医生集团创始人、血管外科医生张强说。在医患关系紧张的大背景下，部分医生不愿“自找麻烦”。

与一般手术相比，日间手术对麻醉医生的要求更严，它既要保证治疗或诊断操作能快速有效进行，又要确保术后恢复快、后遗症少。处理不慎，即是风险。而对外科医生而言，患者离院后一旦出现并发症，若未能及时发现和处理，所要承担的医疗风险也会明显加大。

而要说服患者接受日间手术这一理念，难度亦不小。马洪升回忆，2009年10月，华西医院的日间手术刚起步时，日间手术中心共设置了24张病床和6个独立的手术室。但出于安全性的顾虑，患者并不买账。“门可罗雀，每天只有10个左右的患者”。

不过，这看起来并不用太过担心。虽然没有统一的国家标准，但大多数医院对日间手术都设有相对严格的准入标准。“独立完成过150例手术、无并发症和医疗纠纷”，这是华西医院对主刀医生的硬性要求。医生还必须具备良好的沟通能力，能在短时间内与患者充分交流。

患者也必须通过严密的术前评估。75岁以上的高龄患者，有高血压、心脏病、糖尿病或过度肥胖的患者，一般不会被收入日间病房。华西医院还要求患者在“一小时经济圈”内有住所，以便出现不适后能尽快返回医院。

“成熟一例，开展一例，”马洪升说，华西医院开展日间手术6年来，虽然没有发生过任何严重不良反应事件，但医院对于安全性仍然非常重视，“日间手术在国内是个新生事物，经不起折腾。”

费用更低，医保配套将出台

撇开安全性的顾虑，最让刘畅纠结的是费用。

腹腔镜胆囊切除术前，刘畅的各项化验、体格检查和影像学检查都被安排在门诊进行。按照上海市现行的医保支付制度，44岁以下的在职职工如在三级医疗机构门诊并超过起付标准，医保将按50%报销；一旦住院治疗，医保统筹报销比例为85%。

“如果术前检查安排在住院后进行，能省不少钱。”刘畅说。

他算了笔“经济账”：手术费用是总体花费的“大头”，日间手术节省的只是住院的床位费和护理费。按照上海市三甲医院普通病房床位价格，无独立卫生设施的3人病房仅需40元/天，而像胆囊切除这样的微创手术，术后也没有太多的药品花费。加之门诊需要多支出，刘畅估算，和普通手术相比，日间手术的整体医疗费用降幅不大，约在15%。

申康医院发展中心（以下简称申康）的调查印证了这一推算。申康在上海6家试点医院的调查显示，开展日间手术后，平均医疗总费用较以往同期下降了17.51%。

“从卫生经济学的角度看，日间手术主要减轻了患者间接的疾病经济负担。”上海日间手术管理专委会主任委员、申康医疗事业部主任赵蓉解释，“间接的疾病经济负担”不仅包括家属陪护而产生的各种费用，还包括病人的等待成本。尤其是对于上海这样的一线城市而言，日间手术最大的成效在于提高了医疗服务的可及性。

申康曾做过一项统计，在复旦大学附属妇产科医院，宫颈科患者原本等待手术的平均时间为6个月，而开展日间手术后，1个月内便可安排到手术。

尽管可及性提高，但赵蓉也承认，日间手术在降低医疗费用方面的优势并不明显，现有的医保支付方式已成为制约日间手术开展的一个重要因素。一些患者在病情稳定后本可当天出院，但由于要享受较“划算”的报销比例，不得不在医院多住几天；日间手术的报销难归类，报销问题不明确、报销比例低，使得部分本可纳入日间手术的病种仍在病房进行。

不过，对于部分日间手术病种来说，“按项目付费”即将成为历史。

联盟主席张振忠介绍，受国家卫计委财务司委托，国家卫计委卫生发展研究中心开展的日间手术收（付）费规划研究显示，有58个日间手术病种将实行打包付费。马洪升透露，打包付费的方案预计将于今年年底或明年年初出台。

前景看好，术后康复是障碍

“严格说来，国内大多数公立医院开展的还不是真正意义上的日间手术。”张强医生集团创始人、血管外科医生张强是日间手术的力推者，他介绍说，按照美国外科医师学会的定义，日间手术是指在全麻、区域麻醉或局麻条件下开展的“不需要在医院过夜”的手术；美国退伍军人健康部对于日间手术的定义也强调了“不留院”。

而按照中国日间手术合作联盟的定义，日间手术的患者需要在24小时内完成入、出院，特殊病例需要延期住院的病人，住院最长时间不超过48小时。张强说，像这样需要过夜的手术，国外有个专门的说法，“隔夜手术”（overnight stay surgery）。

在张强看来，标准的不统一可能会给今后的科研和临床数据统计带来问题，但他也承认，受医院技术实力、管理水平和医保支付政策制约，日间手术合作联盟制定的定义无疑“具有现实意义”。

在美国，日间手术大多在独立的日间手术中心完成。但据赵蓉所知，国内真正拥有日间手术中心的医院连30家都不到。从管理者的角度，赵蓉认为“集中收、集中治”才是日间手术较为理想的管理模式，不仅流程上较为顺畅，也便于管理。但受制于硬件设施，国内大部分医院仍采取“分散收治、各自为营”的模式。

术后康复的支持，也是障碍。华西医院曾对日间手术患者做过一次调查，结果显示：50.4%的患者担心如果出院后出现不适，是否能够得到及时处理；22%的患者对没有医护人员照护下的康复缺乏心理准备。

在欧美国家，较为完善的社区医疗能够支撑起患者的术后康复，有专门的家庭医生负责术后随访。赵蓉介绍，上海三级医院分布密集，得益于各级医院和社区形成的“医联体”，术后康复正逐渐向社区下沉，问题并不突出。

但她对外省市患者的术后康复略带担忧，“在相当大的区域里可能只有一家开展日间手术的医院，社区医疗也相对薄弱，偏远地区的患者该怎么办呢？”

不过，前景仍显乐观。对于日间手术，受访专家较为一致的看法是，在政策因素的压力和支付制度的推力作用下，开展日间手术将成为大势所趋。

根据今年3月印发的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020）》，省办及以上综合性医院床位数一般以1000张左右为宜，原则上不超过1500张；专科医院的床位规模也要根据实际需要从严控制。

广东省卫计委巡视员廖新波分析，严禁医院扩张、缩短平均住院天数等考核指标将在政策层面上推动日间手术模式的开展。而一旦实行单病种付费，在人力、后勤成本增加的情况下，患者每少住一天，医院便多一份盈余。

根据日间联盟的普查，截至2014年12月，全国共有18个省市的约105家医疗机构开展了日间手术。而他们预计，到2020年前，国内开展日间手术的医院将达到200-300家，日间手术占择期手术比例将达到20%-30%。

来源：马肃平