扒一扒，2015上半年糖尿病领域那些事儿

Top1：糖尿病患者冠心病筛查策略

作者：SilvioEInzucchi（耶鲁大学糖尿病中心内分泌科主任）没有人会质疑，糖尿病患者的心血管病尤其是缺血性心脏病风险增加。糖尿病曾经被视为“冠心病风险当量”，直到最近的证据证明，这种说法有点夸大其词，糖尿病患者主要心血管事件的发生风险是对照组的2~3倍。

在临床实践中，我们确实见到大量糖尿病患者发生大面积心梗甚至猝死，而在此之前这些患者常常并无心绞痛病史。所以，医生和研究者们开始关注糖尿病患者“沉默的心血管病（silentheartdisease）”风险筛查，希望以此来阻止致死性后果。应用现代影像学技术，对于那些没有被识别的、可能引起心梗的显着冠脉狭窄患者相对简单，一旦发现，就会对患者实施激进的干预，如密集的风险因素修正、抗缺血药物治疗，甚至是更加激烈的策略，如血管造影、一旦指征符合可呢过会进行血运重建。

但是，有什么证据可以证实糖尿病患者的筛查确实可以改善预后吗？这样的筛查会不会不是必要的，只是增加了医疗支出，或者导致了意料之外的并发症？

该领域的唯一的随机对照试验是DIAD（DetectionofIschemiainAsymptomaticDiabetics）研究。DIAD研究纳入了1123例无症状2型糖尿病患者，随机分为筛查组（包括腺苷甲药理核应力测试）和非筛查组。受试者的基础特征是匹配的，如平均年龄60岁、糖尿病史8年、BMI平均31.1kg/m2、基础HbA1c7.1%、LDL-C111mg/dl、HDL-C47mg/dl、甘油三酯142mg/dl。

筛查组中22%受试者显示检查异常，提示可能会发生心梗。所以作者得出结论，“沉默的心脏病”在2型糖尿病患者中很多见。在所有异常检查中，约30%为中到重度异常，在以往研究中，这被称为冠心病风险显着升高。

但是，在DIAD研究的随访阶段，以上患者主要终点（致命性或非致命性心梗）的发生率只有2.8%，在两组中无差异。这个出人意料的结果提示，激进的风险因素处理，包括良好的血糖、血压、血脂控制，以及亚临床冠脉疾病的及时识别，并非一定会改善预后。

DIAD研究曾一度被诟病，原因是其得到的事件发生率较低，有人认为风险较高的人群更可能会从筛选中获益。另外，DIAD研究没有对高危患者进行统一血运重建。与此相反，为了试图模仿真实世界中的实践，应力测试结果给到患者的主诊医生（初级保健或糖尿病专家），患者的随访测试、专科转诊及治疗是滞后的。所以，如果能够进行包括血运重建在内的更加激进的治疗策略，可能会改变DIAD研究中那些显着冠脉狭窄患者的结果。尽管如此，DIAD研究仍然是唯一的随机对照试验，它评估的不仅是糖尿病患者亚临床心脏病的发生风险，还包括患者与对照组相比的长期影响。

DIAD研究发表于2009年，近来许多新证据如雨后春笋般涌现，主要关注点是电子束计算机断层摄影和多探测器断层扫描对测量冠脉钙含量的效用和预测价值。这项技术比核应力测试更快捷、更价廉，但不能提供任何功能性信息，只能对沉积在冠脉的钙含量（CAC）进行定量，以此来反应动脉粥样硬化的程度。但是，这项技术可以准确根据未来发生主要冠脉事件的风险对患者进行分层。据我所知，目前还没有任何研究团队像我们带DIAD研究中做的一样，应用CAC作为筛查手段的随机研究，并对比两组之间随访结果的差异。

我们近期的进展是，讨论对高危患者（根据年龄、病程、家族史、长期未得到控制的心血管病危险因素来判定）筛选“沉默的心脏病”的风险和获益。可能需要进行转诊和侵袭性操作的异常测试结果（包括假阳性结果）需要进行仔细评估。根据DIAD研究的结果，我不再不佳选择地对糖尿病患者进行筛查，即使有时候患者在糖尿病之外还有其他1~2项危险因素。

从CAC开始进行筛查是合理的，然后对得分较高者（Agatston评分>100-400，提示冠脉钙含量更高）进行应力测试以获得更多的功能学数据（如核应力、负荷超声）。当然，所有伴有任何提示可能会发生心梗症状的患者都会常规做测试。需要特别注意的是那些经常出现冠心病不典型症状的女性。

最后，所有糖尿病患者应该进行全面干预降低风险因素，包括目标血糖控制、血压和血脂精细化管理，必要时进行抗血小板治疗。

Top2：2型糖尿病患者的血糖控制和心血管结局（发表于NEJM）

研究者报告了VADT（VeteransAffairsDiabetesTrial）中1791例受试者的延伸随访数据。VADT试验随访3年后，强化治疗组和标准治疗组的糖化血红蛋白水平差异从1.5%降至0.2%~0.3%;随访9.8年后，强化治疗组首发主要心血管事件的风险显着降低，但两组间心血管死亡或全因死亡率无差异。

差不多20年后，接受强化血糖控制接近6年的患者主要心血管事件发生风险降低，但全因死亡无获益。

Top3：慢跑量和长期死亡率（发表于JACC）

该试验受试者为1098名健康的慢跑者、3950名健康非慢跑者，对慢跑和死亡率之间的关系进行了研究。每周慢速匀速慢跑1~2.4小时、每周慢跑不超过3次者死亡率最低。把受试者根据慢跑量、频率、速度分为轻量、中量和重量三组，轻量慢跑这死亡率最低，然后是中量者。重量慢跑者死亡率与非慢跑者无差异。

轻到中量慢跑者死亡率更低。相反，重量慢跑者死亡率与非慢跑者无差异。

Top4：2型糖尿病患者的血压控制（发表于JAMA）

研究者对40项研究进行荟萃分析，纳入2型糖尿病人群超10万人。结果显示，低收缩压显着降低受试者死亡、心血管事件、冠心病、卒中、蛋白尿、肾病风险。当平均基线收缩压>140mmHg时，死亡、心血管事件、冠心病的相对风险较低。

2型糖尿病患者药物降压治疗会降低死亡率和血管并发症，尤其是对收缩压>140mmHg者。

Top5：54种药物与体重改变（发表于JCEM）

研究者对257项随机试验的数据进行汇总，纳入人群约8.5万人，来分析54种不同药物与体重变化之间的关系。这54种药物包括非典型抗精神病药物、激素、抗高血压药物、抗组胺药物、抗抑郁药物、降糖药物、抗惊厥药物、情绪稳定剂，其中14种与体重增加相关、10种与体重降低相关。

这些发现可用来指导药物选择（当几种药物都可选时），并可以在治疗中为管理体重预先制定策略。

来源：中国医学论坛报今日糖尿病   作者：编译：刘娟