厦门“智慧医保”首次实现无缝对接 在全国多地复制推广

为了更有力地打击医保违规行为，将医保监管的触角延伸到具体的医疗服务行为，同时进一步缓解“看病贵”难题，市人社局通过与商业保险公司强强联合，从去年4月起打造并完善智慧医保信息管理平台。截至目前，平台已经进入优化提升阶段，已开通473家医疗机构（含村卫生所），连接7138个医生工作站。厦门在国内首次做到将医保信息管理平台在全市所有定点医疗机构全面铺开，与99.06%的医保医生工作站实现无缝对接，目前全国已有72个地市复制使用我市智慧医保信息管理平台。

数字

7138个医生工作站

目前平台已在我市定点医疗机构全面铺开，共计开通473家医疗机构，连接7138个医生工作站，与我市99.06%的医保医生工作站实现无缝对接。

16万多次事前提醒

今年1月1日至6月30日，平台总交易量为890多万次，事前提醒16万多次，经过提醒后，有效防范12818人次意图超量取药的违规现象发生；事中审核6384次，事中提醒依从率24.6%，有效拦截1571条问题单据。

减少违规单据36489条

对比2015年上半年各月数据，总体违规单据数及涉及费用趋向减少，其中超短期住院、频繁住院、超时间收费、诊疗服务费用累计超额度等规则，涉及费用累计减少1133万元，违规单据条数减少36489条。

总体医保费用增幅同比减少10%

自2015年1月实时提醒系统在三级机构上线以来，我市三级机构乱开药现象趋向减少，总体医保费用增幅同比减少10%，门诊医保费用增幅同比减少16%，门诊人均药品费下降1.71%，门诊重点关注药品费在三级医院减少1561.90万元，同比下降22.40%，人均下降25.98%，与此同时，门诊非正常开药人数比去年同期下降27.33%。

智慧医保平台有多聪明？

“诊疗开药它能实时提醒”

即时告知功能

1.参保人在医生工作站的读卡器上插入社保卡。

2.相应信息瞬间完成从“读卡器信息读取→社保中心可疑信息调取→读卡器可疑信息反馈”的循环。

诊疗开药反馈

医生诊疗、开药时，若相应信息涉及可能违反平台设置的医疗、医保等规则，平台仍将第一时间反馈。

系统实时提醒 扼制违规苗头。

案例

项目收费违规 “智能提示”立即弹出。

“该项目仅限女性使用，该药品只适应于：年龄≤14岁，该药品限胰腺炎、食道静脉出血、肠梗阻使用，该项目超过物价标准收费。”近日在厦门市的各医保定点机构，经常可以看到医生开出处方后系统会跳出醒目的“医保智能提示”。这是智慧医保信息管理平台的“实时提醒系统-事前、事中提醒”在发挥管理效用。

解读。

在人社局的大力推动下，智慧医保信息管理平台按照“以防为主，防控结合”的指导思想，与我市医保医生工作站实现无缝对接。参保人在医生工作站的读卡器上插入社保卡，相应信息在一瞬间完成从“读卡器信息读取→社保中心可疑信息调取→读卡器可疑信息反馈”的循环，这就是实时提醒系统的即时告知功能。不仅如此，在医生诊疗、开药时，若相应信息涉及可能违反平台设置的医疗、医保等规则，平台仍将第一时间反馈，这仍在一瞬间完成，既不影响参保人刷卡速度，也友好提醒了医生，实现事前有效预防。

今年1月1日至6月30日，平台总交易量为890多万次，事前提醒16万多次，经过提醒后，有效防范12818人次意图超量取药的违规现象发生；事中审核6384次，事中提醒依从率24.6%，有效拦截1571条问题单据。实时提醒启动后，监测事后违规情况，对比2015年1月和6月的数据发现限儿童使用药品、超剂量使用、药品累计用量异常、门诊就诊机构数异常、限抢救和工伤保险等事前、事中提醒的规则对应的事后筛查可疑费用下降明显，6条规则涉及可疑总费用减少135万元，下降14.39%，相应的违规单据减少27620条，将大量违规苗头扼制在费用发生之前。

“诊疗情况它能智能审核”

审核范围

定点医疗机构存在的上传数据不规范、不准确，非适应症住院，不合理使用性别限制诊疗项目，超级别开展手术，不合理收费，滥用治疗项目等问题。

审核能力

对全市所有定点医疗机构门诊住院单据逐条审核，100%筛查海量数据，违规检出率、准确率大幅提高。

查出可疑单据 降低支付风险。

案例

事后审核跟踪数据 病人可合理用药……“该患者药品埃索美拉唑镁肠溶片（耐事后审核跟踪数据 病人可合理用药信）剩余44天用量。”在厦门中山医院朱医生要为陈某刷卡开药时，他的医生工作站自动弹出了三秒钟的“医保智能提示”。在详细询问病史及用药情况后，朱医生告知病人合理用药的原则，患者陈某打消了继续开取埃索美拉唑镁肠溶片的念头。事后审核跟踪数据发现，该患者确实存在44天剩余药量，且经过系统提示和医生提醒后，陈某近期未再在全市定点医疗机构开取此类药品。

解读

平台除开发重在“防”的实时提醒系统外，还打造了智能审核、预警分析、综合评价和诚信管理等其他系统，通过各系统无缝衔接和深度融合，强化事前提醒、事中警示，有效事后管控，实现对浪费、滥用、欺诈医保基金的行为筛查和对不合理使用医保基金行为的控制，进一步降低医保基金支付环节风险。

事后智能审核系统针对全市所有定点医疗机构门诊住院单据逐条审核，可以改变传统人工审核无法实现的对海量数据的100%筛查，违规检出率、准确率将大幅提高。2014年7月份以来，系统筛查出190多万条违规、可疑单据，充分暴露定点医疗机构存在上传数据不规范、不准确，非适应症住院，不合理使用性别限制诊疗项目，超级别开展手术，不合理收费，滥用治疗项目等问题，经过反馈，敦促定点机构整改，统计事后审核数据，发现上述问题趋向规范。

“医生看病它能监督规范”

自动提示功能

系统具有重要信息自动提示功能，如患者剩余药量提醒、处方是否符合医保三目录规定提醒等。

在线知识库

各类医保管理知识做成在线知识库，对可疑违规信息进行弹窗提示，同时通过手机短信及时推送。

行医更加规范 服务更有保障

解读

借助平台强大功能，对医保医疗服务行为实行全过程跟踪，将精准筛查发现的服务行为不合理、医疗机构数据上传不规范现象，通过系统在线及时反馈至医院端，促进医疗机构加强内部管理，提高精细化管理水平。实践证明，通过“医”“保”双方的共同努力，医疗机构在纠正已有不合理行为的同时，还将发现的问题“举一反三”及将个别医生的违规行为“广泛提醒、教育”，有效增强了内控，减少了不合理现象发生。

医生在进行诊疗时，不必担心无法及时了解患者近期用药情况，因为系统具有重要信息自动提示功能，如患者剩余药量提醒、处方是否符合医保三目录规定提醒等。同时，将各类医保管理知识做成在线知识库，对可疑违规信息进行弹窗提示，改变以往医生要手拿医保三目录小册子或者在桌上贴不少小纸条、记录经常涉及的医保限用规定的状况，同时通过手机短信及时推送，提醒医生可能存在的不合理现象，让日常管理“蝶化”为“尽医保经办人员最大努力减少医生违规”的服务。

平台从试运行至正式启用以来，已初步发挥了重要影响，在规范医疗服务行为和遏制违规方面收到了良好的效果，医疗费用不合理增长势头得到了有效控制，医保监管能力也得到有效提升。

“刷卡用药它能全程跟踪”

留存用药记录

参保人在全市所有医疗机构的用药信息将可通过系统汇总分析，而且通过各医院逐步准确完整上传的药品用法用量，留存了一份全程跟踪的刷卡用药记录。

揪出“超量开药”

系统判断参保人是否超量开药是统计其在所有定点医院的药量之和，而且违规记录会在全市所有医保定点机构的系统提醒，并与参保人社会保障卡的信用关联。

汇总就诊信息 打击囤药倒卖

案例

有人刷卡囤药被揪出

在审核中发现，部分不法分子因在本地无法大量取药，便利用全省联网之便，到外地刷卡囤药。其中，平台上线之初，就发现2名参保人持厦门社保卡在外地大量取药的异常现象，经及时处置，挽回不合理基金支出12万余元。实时提醒系统及时发现问题，事后审核分析多维度管理，并对违规零容忍，有效减少了医保基金的不合理支出。

解读

“系统对我们太有帮助了，有了全市就诊信息的汇总和提醒，个别病人想通过更换病历、虚报病史等小技巧骗取过多药品等违规行为，我们就可以根据系统提示理直气壮予以拒绝。”我市第一医院的宋主任说。

参保人在全市所有医疗机构的用药信息将可通过系统汇总分析，而且通过各医院逐步准确完整上传的药品用法用量，给大家留存了一份全程跟踪的刷卡用药记录。对部分违规使用医保基金的参保人来说，就不能再通过在多家医院就诊而囤药倒卖了，因为系统判断参保人是否超量开药是统计其在所有定点医院的药量之和，而且违规记录会在全市所有医保定点机构的系统进行提醒，并与参保人社会保障卡的信用关联。

开发

智慧医保平台

多次升级优化

“初衷创新医保监管 破解“看病贵”

随着医保参保人数、定点服务机构、就医人数和医疗费用快速增长，各种医保违规行为也越来越多，违规手段更趋隐蔽，医保监管已成为世界性难题。传统的监管方式已难以适应医保管理新形势需要，亟需医保监管理念和监管方式的更新与变革，与此同时，医保作为医改的三大支柱之一，也肩负着破解“看病贵”这一难题的历史使命。正基于此，融合了创新管理思路和信息技术的全流程智慧医保信息管理平台应运而生。

“研发包含5大系统 功能逐步完善”

为了助力医改，也为了破解医保监管这一世界性难题，市人社局科学谋划，引入政府与社会资本合作的PPP模式，与商业保险公司强强联合，借助其开发力量、资源配置、资金支持优势，根据我市多年实践而总结、创新的监管理念与设计思路，在2014年4月开始着手打造智慧医保信息管理平台，在“互联网＋”思维的推动下，监管平台直接对接各医院医生工作站，实现监管方式由事后稽查向事前预防和事中控制转型升级，将监管的触角延伸到具体的医疗服务行为。通过一年的努力、近五百场次沟通、1000余万元投入，平台实现了近千项设计需求，先后开发了七个版本，随着版本快速迭代，功能逐步完善，已建成包含“实时提醒系统、智能审核系统、层进式预警分析系统、诚信管理系统、综合评价系统”等5大系统在内的具有多维研判功能的综合管理平台。

“推介医保医生工作站实现无缝对接”

在平台不断开发完善的同时，市人社局也积极向医保定点医疗机构重点推介该平台，积极筹划平台在定点医疗机构铺开工作，医疗机构也积极配合，主动申请早日对接平台。经试点、走访、听取建议、试点评估、完善实时提醒系统、确定融合方案，截至2015年6月，更新上线的630版本，标志着平台已进入持续优化阶段。目前平台已在我市定点医疗机构全面铺开，共计开通473家医疗机构，连接7138个医生工作站，与我市99.06%的医保医生工作站实现无缝对接。平台的对接上线，极大提升了医保费用审核的广度、深度与力度，也更有效地破解“看病贵”难题。

推广

全国72个地市

复制医保平台

“通过实时提醒、智能审核实现事前干预、事后审核，通过层进式预警分析实现从面、线、点洞察费用组成，通过综合评价实现客观、公正管理，通过信用管理打造诚信医保。一句话，以先进的理念打造平台，以卓越的平台强化管理，以有效的管理助力医改。”市社保中心的工作人员这样介绍智慧医保信息管理平台的设计理念。

山东省人社厅领导来厦门听取智慧医保信息管理平台的设计理念并现场观摩考察，他们当场表示，希望在山东全省推广该平台。3个月后，山东省省直和17个地市直接复制我市平台，投入使用。

我市智慧医保信息管理平台的设计理念在2014年10月上报人社部，得到人社部领导的高度认可。平台建设一年多以来，虽然仍在不断开发完善，但已有72个省、市社保、卫计委领导80余批次500余人次来厦参观、学习，并受到一致好评，各省市均认为我市智慧医保信息管理平台是监管新标杆，截至7月23日，已有72个地市以此为样板，复制使用。该平台也得到省人社厅领导的高度肯定，受邀到福建省医疗、生育保险工作座谈会上进行专门介绍。

据悉，今后我市将进一步充实完善智慧医保平台，通过“医”、“保”共建，将管理的内容以提供服务的形式体现在平台中，进一步提升管理质量与服务能力。

来源：厦门社保