深度：全民医保和中国健康产业的关系

医谷编者按：本文根据中欧国际工商学院举办的2015年第十一届健康产业高峰论坛上国务院参事室特约研究员、中国医疗保险研究会会长、原国家劳动和社会保障部副部长王东进现场演讲整理，未经本人审核，仅供参考，如有错误，请关注医谷微信直接回复指正。

全民医保是打造健康中国的基础工程

“健康中国”最基本的内涵就是要让全民获得公平的基本医疗或者基本医疗保障。全民医保所承担的任务是要解决绝大多数乃至全体人民最基本的医疗问题，所以这是一个基础产业。据测算，截止2012年，中国健康产业到已达到上百万亿的规模，吸引了很多企业和相关人士进入这个产业。我个人认为健康首先是一个权益，是一个事业，然后才是一个产业。如果硬要把它作为一个产业，它首先也是爱心产业、良心产业，而不是一个逐利的产业。全民医保是一个公共产品或者准公共产品，其目的是保证全中国人民的健康，所以它是基础性的支撑。

全民医保目前已初步建立

目前，初步建立的全民医保制度，应该说圆了国人病有所医的千年梦想，世界卫生组织认为中国用人均花费较少的钱实现了国民健康素质极大的提高。人均寿命从解放初人均期望寿命35岁提高到目前的72、73岁，北京和上海都超过了80岁，上海为82岁。目前，虽然中国是发展中国家，但人均寿命已经接近甚至是超过发达国家的水平，而中国只用了不到20年的时间，就建立了一个覆盖13亿人口的全民医疗保险。

我从事医疗保险行业20多年，在中国启动医疗保险事业之初，当时我都不敢想，我认为十二五末可以覆盖3-5亿人口就非常不简单。因为我们搞了40年的公费劳保医疗才覆盖1亿多人，世界上许多已经建立医疗保险的国家普遍花费了几十年，甚至半个多世纪的时间，这是世界上少有的，因此被世界卫生组织和国际社会保险协会授予实践创新大奖。
近些年，中国对卫生事业的投入不断增加，卫生总费用从2008年到现在已经增加了3倍，达到3万多亿，占到GDP的5.8%。对居民的补贴，从最初的20元、30元、40元、80元一直到目前的380元。

同时报销比例也在不断提高，从30%、40%到目前的70%，职工医疗保险已经达到75%以上，有些地方，如青岛已经达到了90%，这是非常高的。青岛最高一年职工可以报到90万，居民可以报到80万，这是很不容易的。

全民医保的建立带来就医呈现井喷式的增长

从2009年新医改以来，每年以8亿人次的速度增长，去年我估计要超过80亿人次。全球才70亿人口，都到中国来看一次病都看不完，中国目前是人均一年看6次病，上海是12次，已经超过欧美，接近我国的台湾，台湾平均一年看15.5次病。以前民间有种说法“小病拖，大病扛，实在不行见阎王”。而现在我们基本可以看得起病，这是很了不起的事情。中国全面医保的建设很少听到有人说不好。对三医联动的改革有很多的议论，但是没有人说医保有很多问题的，只是说现在报销比例不够高，是不是再高一点，按照实际费用来。但从人性的角度而言，没有边际的报销也是不切实际的，只能进行适度的保障。中国诸如生育保险、全民失业保险等都没有冠之以全民，只有医疗保险是全民的，每个人从生到死都有一个医疗的保障，这是健康的第一个元素，是基础工程。

医保的问题

第一、覆盖面解决了，但保障绩效不够高，基金的使用效率不够高。一方面投入成倍的增长，而老百姓个人承担的费用并没有降下来，甚至还有一些增长。这跟目前我国经济的发展、交通的便利、科技的进步、新药费用的增加以及医院运行机制等多方面有关系。

第二、“看病难，看病贵”。随着医保解决了就医的基本保障，释放了需求，但目前不平衡的医疗资源，医生和患者之间的矛盾问题以及新科技的推动，造成了新的“看病难，看病贵”，这是需要医保方面思考和改进的方面。

第三、管理机制问题，钱不够花。春晚的歌唱“时间到哪儿去了”，有些人就问医保的钱到哪儿去了？目前，医保的改革不配套，缺乏整体性、系统性和协调性。特别是基金运行当中存在很多的矛盾，一个是基金费用快速增长，企业感到负担重。另一方面资金支付能力在下降，全国有一些地区已经出现了收不抵支。前不久我到湖北调研，全省94个统筹地区，亏损的就有34个，也就是说1/3亏损。即使武汉这样的省会城市，去年也亏损了24亿，累计亏损30亿，这有体制机制的问题，也有道德风险的问题，但很大程度上是管理机制没有解决。并不是如一些人说的“不敢花钱，还有几千亿花不出去”，目前最担心的是，随着老龄人口增长带来的刚性需求的释放，再过五年，如果不转变机制，可能会出现更大范围的亏损，如果基金真的出现亏损，公平性和可持续性又如何保障？从世界范围来看70岁以后花的医疗费用比他之前一辈子的医疗费用总和都多。因此我们一方面要肯定成绩，但另一方面也要面对问题，医保整体上运行是平稳的，但是也有隐患，还有很大的提升空间。

要让全民医保真正成为健康中国的基础支撑 我认为重点要抓好十件事情。

第一、整合城乡居民医保。目前，城乡医保有三个保险，分别是职工医保、居民医保和新农合。三分格局造成了三重浪费：重复参保、重复补贴和重复建设。每年给国家造成的损失不少于200亿元。以山东为例，整合后，就剔除了200多万人重复参保，每年节省开支8亿多。

第二、规范居民医保。现在我们的居民医保和新农合定位它为社会保险是比较勉强的，基本上是属于国家支持的一个福利计划，与职工医保相比，它个人的责任分担不规范，缴费机制、缴费占比、补助等都存在不少问题，需要规范。

第三、处理好保基本与多层次的关系。基本医疗是保基本，那么是否会影响商业保险的发展？我个人认为不会，反而是基本医疗保障越充分，商业健康保险发展会更充分。因为只有保障了基本需求，不同层次的需求才会释放，这两者并不矛盾。目前社会上有两种不同的声音，我认为都是不可取的。一种是把基本医疗保险制度弱化、丑化，好像保基本没保住，大病要靠商业保险，自己门诊要自己掏。一种就是把它神化，什么东西都往医疗保险这个框里装，这都是不行的，我们必须要建立多层次的医疗保险。

第四、要把长期照护保险发展起来。目前，我们老年人口已经达到2.12亿，占总人口的15.5%，上海已经达到25%，这意味着上海4个人当中就有一个老人，这将来是健康产业中很大的一块市场，有数据显示，未来二三十年，该细分产业将达到100万亿的规模。（医谷注：《全国失能失智老年人超4000万 长期护理险北京破冰》）

第五、重特大疾病保障制度要建立起来。因为基本医保解决的是大众问题，重特大疾病保障则解决的是小众的问题，每年医疗费用超过家庭可支配收入40%以上的就是灾难性的，因此，目前的大病医保还有待进一步完善和改进。

第六、建立分级诊疗制度。“看病难，看病贵”是为什么？就是因为分级诊疗制度没有建立起来。这个分级诊疗制度不是按照行政级别来分的，而是不同的病在不同的医院治，常规病、慢性病就在社区当中解决，然后大医院看专科，或者是疑难杂症，有序的规范起来。现在的问题是不是医生不想干也不是老百姓傻要舍近求远，而是公立医院的垄断，医生没有解放出来。中国的改革取得成功道理很简单，就是解放生产力，怎么解放呢？就是让工人会做工，农民会种地，现在轮到医院改革了，我们就要相信医生会看病，院长会管医院。让医院真正成为医院，让医生真正的成为医生，去掉官本位的东西，让医生成为自由执业者。

第七、支付制度改革。要以收定支，收支平衡，要总额预算管理，多种付费方式结合起来，如果敞开的话，再多的钱都不够。很容易导致病人和医生形成利益共同体，因为不花自己的钱，按照经济学这是最没有效率的，只有自己花自己的钱，这个效率才会最高。

第八、药价改革。药价改革是医疗体制改革的环节之一，也是经济体制改革的问题。市场就是用价格来引导企业、引导资源、引导消费，起到调节的作用。这个改革并不是把这个部门的定价权，交给另外一个部门，也不是直接将定价变成招标定价就可以解决。本质是要把形成价格的权利交给市场，由市场在公平竞争当中形成价格。同时，政府对价格不是不管，而是由直接管理转变为间接管理，首先要搞清楚我是谁？我能干什么？我不能干什么？我干不好什么？先把基本问题和常识问题搞清楚了再去做。这是市场行为，政府部门无论是张三还是李四，都不是市场的主体，而是市场的参与者，不能既当裁判又当运动员。从医保部门来讲，只是去购买医疗服务，而不是去购买药品。医保部门按照以收定支、收支平衡的原则制定一个标准，比如这个眼镜10块钱，上海瑞金医院8块买的，我按照10块给你支付，如果说你谈得不好你12块购买，对不起我还是按照10块给你结算，这就是要制定好医保支付标准的内涵。

第九、创新管理。我看了一下我们“321”的管理，定点管理要坚持，但是同时我们还要延伸，医保部门要加强对疾病控制、慢性病控制和健康管理，医保今后要向社区延伸。根据欧盟公布的数据。15岁以上的人，1/3都受到慢性病的威胁，65岁以上的人2/3都有两种或两种以上的慢性病，所以欧盟每年要花7000亿欧元来管理和治疗慢性病，其中97%都用于治疗，但预防和治疗的关系是1：10，就是花1块钱可以获得10块钱的效益，所以管理要前移。

第十、建立医疗保健监督和评价机制，要完善相关的法律法规，使医保在法理的轨道上运行，用法治的思维、手段来解决医保，这是保证全民医保和打造健康中国的根本保证。

关于职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗社会救助

中国目前的医保格局是3+1的格局，即职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗社会救助。这些是历史形成的，是中国医保改革逐步推进过程中形成的。因为中国首先是从职工医保开始，到2003年，有了新农合，为什么加一个新字呢？因为以前的农合，政府是不投入的，第三步是城镇居民医疗保险。2008年，又推出了是城乡医疗社会救助，从而形成了3+1的格局。

城乡居民基本医疗保险现在整合不了，在管理体制上可以统一管，但是制度运行还要分开，为什么？一方面是因为职工医保是比较规范的社会保险，它的比例分担是由用人单位和个人按比例缴费形成的，而且已经形成了比较稳定的机制。这个是什么概念？以北京为例，假设一年工资是7万，7万的10%是7000元，而新农合和居民医保现在国家补贴380，个人多数都是交几十到一百元。这意味着职工交的钱是居民的10倍以上，职工医保的筹资水平是居民医保和新农合的10倍左右。这两个如果整合起来，如果职工医保保障水平降低，这肯定是不行的。但是如果把城乡居民的水平提到职工保障水平上去，这个钱从哪里来？因为这不是小数，中国的农村人口是8亿多，目前只能在一些保障政策范围内逐步地提高，随着国家筹资水平和保障机制的完善而进一步完善。

目前可考虑的行为是将目前的3+1的格局改变成2+1格局，即职工医保不变，居民医保和新农合进行整合，统一都叫居民医保，再加上医疗救助。

来源：医谷网