跟医有关从业者必读文章 国务院医改办副主任梁万年深度解析公立医院改革

医谷编者按：从去年到今年，药品招标越来越受到从业人员的质疑，似乎药品变成了彻底的唯低价论。那么原因在哪里？或许我们需要从医改这个更宏观的角度来看问题。

本文根据中欧国际工商学院举办的2015年第十一届健康产业高峰论坛上国务院医改办副主任、卫生计生委体制改革司司长梁万年的演讲整理，未经本人审核，仅供参考，如有错误，请关注医谷微信直接回复指正。

今年国务院陆续下发了一系列的改革文件。其中有两个文件和公立医院改革关系最紧密，分别是是33号文《关于全面实施县级公立医院改革的意见》和38号文《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，同时还出台了三个配套文件，分别是《全国医疗卫生服务体系规划纲要2015-2020》、7号文《关于关于完善公立医院招标采购的指导意见》和《促进社会力量办医发展的若干政策规定》（医谷注：今日，6月15日正式对外发布），这一系列的文件核心都是围绕整个医疗卫生服务的体制、机制改革出台的文件。医改的总体要求是按照党中央国务院坚持三个基本，努力的落实政府的四个责任，改变我们的四个理念，力争到2020年，实现人人享有基本医疗卫生服务的战略目标。

三个基本：保基本 强基层 建机制

改革的基本理念是把基本医疗卫生服务制度作为一个公共产品向全民提供。这就明确了基本医疗和基本卫生是公共产品，政府有不可推卸的责任。改革的基本原则是保基本、强基层、建机制，所有改革的着力点，所有改革的投入重点，都是向基层倾斜的，把基层的能力强化起来，以基层为主体提供基本公共卫生和基本医疗服务。要解决这一点，就是要破除已有的医疗卫生机构的运行机制，建立起一种崭新的维护公益性的机制。所以在管理体制和运行机制上是改革的核心，如果不破除现有机制，基层强不起来，基本也就难以保证。

改革的基本路径是统筹设计 突出重点 循序推进

简单来说改革是从基本开始抓起，从基层开始改起，分层次推进。前几年着力构建的是基本药物制度及基本公共卫生服务制度，构建覆盖全民的基本医疗保险制度。之后改革逐渐地向上推，引发基层医疗卫生机构的综合改革。到2012年的时候，基层医疗卫生机构的综合改革取得的阶段性的成效，破除了基层医疗机构以药养医的逐利机制，建立起一个新的维护公益性的新机制。其后又逐渐地上推县级公立医院改革，从311个试点县扩展到1011个，今年中央和国务院明确提出全国的1992个县所属的5000多家县级公立医院要全面实施综合改革。2010年，选了17个城市公立医院进行试点改革，2014年扩展到34个，今年按照中央和国务院的要求，又将扩展到100个地市所有的城市公立医院实施综合改革。（医谷注：《全国100个公立医院改革试点城市清单》）由此可以看出，我国公立医院的改革是在分层次地向上推进。到2020年，公立医院的改革要达到预期的目标，这是一个基本的路径。 所以在改革中中出现了一些老问题，也有新问题，有一些问题是我们目前在改革中推进，因此，认真、看待各种各样的问题，是下一步改革的重点。

政府的四大责任 领导责任 保障责任 管理责任和监督责任

中央全面领导改革深化小组明确提出对公立医院的责任就是四大责任，领导责任、保障责任、管理责任和监督责任。我们过去对政府，对公立医院的责任往往片面的理解为只是一个投入。实际上这一次中央全面领导改革深化小组全面明确不仅是投入，如何规划、领导、组织、监管、协调等，这都是政府应有的责任，因此政府投入了大量的精力、财力、物力，力争使医疗服务体系可以更加适应我国人民的基本医疗和基本卫生公共服务的需求。

政府的四大理念

改革围绕着四个理念的转变在进行体制机制的转变。

首先是政府的办医理念要变，必须要明确政府为什么要办医，核心的动机、目的是什么？而不仅仅是开办一个医院就而不管他的运行。之所以叫公立医院，从字面上理解，“公代表他是属于政府的，“立”就是要让其运行。如何既办好它，又能够保证围绕政府的目标和办医宗旨让它有效运行，这是政府办医必须要明确的。

第二是政府管医的理念。政府和医院之间是什么关系？明确政府哪些该管，哪些不该理，哪些权利应该下放，哪些权利应该上收，医院要法人化，现代医院管理制度如何构建，这是政府要转变的理念。

第三是要改变医院和医生的行医的理念，真正实现“三回归”，医院要回归公益性，医生要回归治病救人的角色，药品和耗材要回归治病的功能。而不是逐利，而不是为了做大、做强、做高、做精，一切应该以人民利益为大。

第四是要改变老百姓的救医理念，要给老百姓以合理的预期，要教育老百姓健康的责任是多方的，自己是最重要的责任。要教育老百姓有了健康问题如何做一个理性的健康消费者，而不是盲目的就医。

四个理念的变革是引导我们做服务体系，尤其是医疗服务体系机制改革的关键。

公立医院改革的三个目标

围绕这些，县级公立医院改革和城市公立医院改革的两个文件重点是要达到三个目标。
第一个目标是要让群众受益，公平可及作为公立医院改革的出发点和落脚点，切实发挥公立医院在医疗服务中的主体作用，落实政府的四大责任，维护公益性。即改革实际上到体制机制这个阶段是利益格局的重新调整，这就涉及到所有利益相关者的利益诉求如何平衡，如何精巧的平衡形成共识，就是要秉承人民利益为大。所以习总书记提出公平可及，群众受益是公立医院改革的根本出发点和落脚点，这是一个非常重要的目标。6号文明确指出到2020年，我们国家要建成比较完善的医疗服务体系，这个完善的医疗服务体系的描述就是以非营利为主体，以营利性为补充，以公立医院为主导，多种办医形式并存的比较完善的医疗服务体系。

第二个目标是要破除公立医院的逐利机制，构建起维护公益性，调动积极性，保障可持续的新的公立医院运行机制，即维护公益性、调动积极性、保障可持续性，这是这一次改革的新目标。

第三个目标是要构建一个有序的医疗服务体系，在区域内，实施分级诊疗，在县域内努力做到大病不出县，使90%的健康问题在县域内得到解决。

围绕三个目标 改革要强调五个联动

第一是“三医联动”。世界实践证明，单独的任何一个单项改革不可能成功，短期内可能成功，但是不可持续，必须是综合改革，而综合改革的关键就是“三医必须联动”。
第二是强调区域联动。公立医院的改革，必须要以属地化为原则，区域内的所有的公立医院都要参与。不问主办主体、不问类别、不问级别，否则改革的公立医院就会成为洼地，他可能是先驱，也最后可能变成先烈，所有的属地化都要管理进来。

第三是内外联动。内部改革是核心，是内生的动力，就是如何调动积极性，如何让医院的功能定位进一步明晰，如何建立现代医院内部管理体制和机制。同时要外加推力，大力发展社会办医，满足多层次的医疗卫生服务需求，并与公立医院形成有效的互补关系。

第四是上下联动。大医院和基层医疗机构要实施有效分工，核心功能定位要明确，布局结构要合理，两方的激励机制和约束机制要建立。

第五是医疗和预防保健相联动。真正健康中国的打造，仅仅靠医疗是不行的，如何让医疗机构承担一定的预防保健功能，如何让预防保健机构和医疗机构实施有效地融合，来弥合裂痕，这是改革的应有之意。

公立医院如何改？

第一、破除以药养医机制，斩断利益链。所有的公立医院，改革的试点地区的所有公立医院，包括县级公立医院，今年必须要取消15%的药品加成政策。这个政策取消之后，由此减少的收益，政府补一些、价格调整一些、医院消化一些。取消药品加成仅仅是第一步也是皮毛，取消药品加成的核心是彻底剪断药品和医院和医务人员任何经济利益的关系。

第二、确保医院正常运行，价格改革。这个利益链条斩断之后，医院的运行可能就会受到影响。因为现在医院很大一部分的运行经费是来自于药品和耗材，要把利益链它斩断，医院的运行如何保证，这就涉及到价格调整，医疗服务的价格调整当前是重中之重，是建立医疗机构科学补偿机制的关键一步。

第三、价格调整要三个确保。首先是确保老百姓的总体负担不增加，二是确保医院的运行不受影响，第三是确保医疗保险不穿底可承受。

第四、三个确保下，提高医疗服务价格的空间在哪里？确保这三点之后又要提高价格，把扭曲的医疗服务价格扭转过来，真正的可以体现医务人员劳动价值的价格。那么空间从哪里来？这里就会涉及到一个改革必须要跟上。价格调整的原则是老百姓总负担不增加，增加的医疗服务的价格，医保要衔接，纳入到报销，把手术费、劳务费、床位费、护理费、诊疗费反映劳动价值的价格大幅度提升。价格改革的核心就是腾龙换鸟，假定医院总收入不变，或者说根据一定的进度有所增长，现在的结构是不合理的，70%左右是药品耗材，让其价格大幅度下降，让劳务价格技术上升，最大化地体现医疗工作人员的劳动价值，如果有一天，一个医院的收入比中，药占比大幅度下降，劳务技术占比大幅度提升，公立医院的改革就算成功了。

第五、支付方式的改革。支付方式的改革一定程度上是公立医院改革，有效控制医务人员合理行为的一个关键点，甚至是牛鼻子。要改变现有的医保对公立医院的支付是项目付费的模式。后付制有很多的好处，但是现阶段后付制的过度服务已经成为了很大的弊端，必须要改革。改革的方向是医保对医院的支付由后付变成预付，让医院把药品、耗材、检查检验从利润中心变成成本控制，激发医院内在的控费动力，核心的问题是如何精确的测算。与此同时，医保如何进一步强化对医院尤其是对医生的医疗行为监管和控制，把对医疗行为的监管延伸到每一个医务人员，简单地说，即要让让医保看到医生每天的那支笔是如何运作的，否则的话，费用控制质量保证就难以完成。

第六、药品的招标采购改革。核心的问题是贯彻落实国务院7号文件《关于关于完善公立医院招标采购的指导意见》，7号文对公立医院的药品招标实行了两个重点的改革。
第一个重点是分类采购。对医保的用量大、竞争充分的药品实现集中招标，集中招标包括直接招标、招采合一、量价合一、双信封制和全程监控五个原则。对专利产品，独家产品实施谈判，国家层面谈判，也可以委托省级层面做谈判。第三个层面对一些妇产、儿童、老年和基础性的大输液等由医院挂网采购。对临床必需，又容易短缺的药品实施订单生产。第五对一些精麻类药品仍然按照过去的条例实施供应，这样一分类，核心的问题是集中招标采购和谈判。

第二个重点是如何发挥市场地配置作用和公立医院的主体作用。既然政府不包办，就要发挥市场调节的作用，要谈判、要以量换价。

第七、公立医院的编制、人事制度改革。总的方向，未来公立医院的编制要实行备案制，淡化编制在实际工作中对医务人员诸如职称、升职、待遇等方面的影响，要实施同岗同待遇，编内编外人员在各个方面都要享受同样待遇，在人事制度上实施定编定岗不固定人，建立“能进能出，能上能下”的新的运营制度。在总量控制范围内可以自主招聘相关人员，对相关部门实施备案就可以。同时要落实中央十八届三中全会所提出的建立符合医疗卫生行业特点的人事薪酬制度，构建新的医务人员新的薪酬体系。目前，相关部门正就相关问题做试点研究，在全国公立医院改革试点城市也允许他们做相应的探索。

总体而言，薪酬制度改革主要涉及四个核心问题。

1、医务人员薪酬水平的总量问题如何决定，他和事业单位相比，总量应该是多少就够了，国际上经验公立医院的薪酬是社会平均工资的3-5倍。

2、工资是固定多一些好，还是激励多一些好。国际经验是固定80%，激励20%，激励是中长期激励避免短期激励，因为医生行业高度的信息不对称，短期的激励，医疗行为很容易受到影响。

3、医务人员的薪酬是给天花板还是地板，是实施年薪制，给医务人员一个合理预期通过考核达标就拿，达不到就扣，还是像现在给予一个地板，上面没有天花板随便挣，这是什么样的关系？

4、如何处理好不同地区、不同类别、不同级别、不同类型的医务人员的工资、待遇差异。这个差异到底有多大？工资总体是上涨的，钱从哪里来？精神病院、妇幼保健院、综合性医院等不同类型的医院的钱又该如何来。

第八、建立现代医院管理制度。首先要落实政府的四大责任，即领导责任、监督责任、管理责任和保障责任。其中，保障责任6号文明确了6项责任，包括基本建设、设备购置、人才学科培养、离退休人员符合国家规定的补助、公共卫生补助和政策性亏损，此外还包括公立医院取消药品加成后所需的政府补贴。

第二，要建立现代医院的法人治理结构。医院要去行政化，取消医院的行政级别，卫生计生的部门领导不允许兼任医院的领导职务，现代医院法人治理结构的核心是把微观的运营权利真正地交给医院，包括其内部分配权、人事权和微观经营权，同时，决策权、规划权、发展权，政府必须收回。

第三、谁代表政府来行使医院权利的履行？也就是说谁是出资人必须要明确。在县级医院明确提出要成立管理委员会，在城市公立医院可以自己探索，目前，有的地方成立医管局，有的地方成立医管中心，核心是改变目前“九龙治水”的局面，必须明确一个部门来代表政府集中行使相应权力。

第四、要明确对公立医院的考核考评。要明确对院长、医务人员的考核考评的标准、方法和程序。而不是目前越大越强越好、门诊量越多越好、床位量越多越好。这个标准必须要改变，要回归到公益性，老百姓的满意度及政府责任的落实度。

总体而言，整个医疗体制改革的关键是公立医院的改革。

来源：医谷网