互联网做医疗保险背后的思维和风险_医疗健康

2015

04/14

10:41

村夫日记医疗健康

互联网试图渗透到医疗保险这个传统板块，近期主打互联网概念的新型保险公司Oscar Health又在准备新一轮融资且估值破天荒超过10亿美元。这样的估值更像互联网公司而不是传统的保险行业。

Oscar Health的突破点在于奥巴马医改后，由于个人必须拥有保险的规定而产生的个人市场，美国目前大约有两千到三千万个人没有保险，但这些人又不符合Medicaid低收入的援助标准。这批人主要是小企业主和自由职业者。一种新的趋势是随着保险交易所（exchange）的产生，小企业开始给员工一些补贴，让员工自己去交易所购买个人低价保险，有时候这笔开支比去购买传统的小企业团险要低。Oscar Health抓住了这个故事。

但背后的问题是：互联网能否颠覆传统模式？尤其是保险这样利润空间很低，地域差异很大，而且非常需要线下传统服务配合的行业。

要回答这个问题，就必须先分析Oscar Health模式的核心。在产品设计上，月保费根据年龄和家庭成员数量在150到1000美元不等，低价的计划在目前的纽约保险交易所上还是很有竞争力的。Oscar Health的策略是通过很高的免赔额来控制风险，个人的免赔额在3000到8000美元不等，保费低的便宜计划要么免赔额很高，要么就医的报销比例低。这家公司在产品上的互联网化并不是产品本身，而是通过互联网简单核保并且进行会员管理的方式。

而服务设计上，Oscar Health主打的是远程医疗等电子化手段，一些保险计划提供有次数限制的免费远程医疗，并通过手机端工具和用户互动，包括理赔、运动计划、取药等。

这些互联网概念对投资人来说可能很美，但能不能打造一个保险公司却是个大问号。Oscar Health的投资人和创始人都花了很大心思在互联网经营上，比如通过互联网方式营销，试图吸引风险相对较低的年轻自由执业者和小业主，让他们有更好的互联网服务体验。过去这批人不买保险的理由大多是价格太贵，如果是相对年轻健康的患者，Oscar Health的高免赔额虽然有助于控制其本身风险，但对于就医主要集中在基础医疗层面的患者来说意味着自费比例太高。一般高免赔额的产品作为基础医疗之上的补充保障是很好的，比如在年付费的Concierge Care基础医疗上，再购买一个覆盖专科住院等服务的高免赔额产品，可以有效防范基础医疗之外的风险。而直接用这种办法做基础医疗，年轻用户在衡量自费和后续报销比例之后，并不一定是划算的做法。

更有动力去购买高保障产品的个人往往是自知健康风险比较高的，这种道德风险在任何国家都存在。Oscar Health根据年龄、家庭和收入的简单核保可能会带来风险，比如慢性病患者选择了一个中等程度的免赔额产品之后，后续的医疗开支会很大。而且常理就是在有报销的前提下，就医的频次会上涨。如果设置天花板（报销上限），用户又觉得不够用，第二年费用上涨后，价格可能和传统产品相比就失去了竞争力。相比团体，个人的医疗风险更高。

同时，用互联网式的思维去做医疗保险这样很重的行业，其预期会很不相同。医疗保险是一个低利润率的行业，大保险公司的净利率一直在3%到5%上下，居高不下的医疗费用和行政维护费用使得这个行业的利润率不会太高。同时，保险不可能像互联网一样，地毯式进行地域复制。在美国，各个州对保险公司的法规要求不一样，地域扩张意味着在每一个州攻关，且需要在每个州缴纳预期保费八分之一的保证金。这一金额对于没有历史数据的新保险公司可能更高，比如Oscar Health去年在纽约的保证金为2900万美元。地域复制对保险行业来说是一件重活。

最后必须提到保险的核心——医疗服务网络。强大的医疗服务网络保证了治病的通道（Access to Care），保险公司依赖会员的基数与医疗服务机构和药品销售方谈判，获得折扣。这对于小规模的保险公司来说会很难。Oscar Health在电子就诊方式上花了大量的投入，包括营销、远程医疗建设、会员管理上。虚拟方式为主的就诊到底给会员带来多少实惠仍然是未知数，在传统的基础上嫁接虚拟做辅助有利于降低成本，方便病人。但是缺乏一个强有力的线下就医网络而过度依赖虚拟端服务就会成为竞争劣势，会员除了看重价格，更加看重的是就医的有效性，这层关系应该是从线下到线上，而不是反过来。

因此总体来说，Oscar Health主打的仍然是一个狭窄市场，尤其适合互联网较热地区如纽约和硅谷。在人数到达一定规模后，就必须要考虑行政成本上升，扩大医疗网络需求导致的成本上升带来的风险，地域复制的资金压力，以及互联网营销的巨大投入等因素。长期来说，上述这些因素都决定了互联网医疗保险利润空间不会太大。

来源：村夫日记

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