药品加价不超过15%,中药饮片不超过25%,首个药店纳入门诊统筹标准发布

医药 来源:医谷网
2022
05/21
19:45
医谷网 医药

为进一步提高基本医疗保险门诊保障水平,充分发挥定点零售药店便民、可及作用,近日,河北省医疗保障局印发《关于将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围的通知》(以下简称“通知”)。

《通知》要求,在试点的基础上,逐步将符合条件的定点零售药店经遴选确定为门诊保障定点药店,开通门诊费用直接结算,其提供的用药保障服务纳入普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等门诊统筹保障范围,并要求6月底前,每个统筹区至少要确定1-2家门诊保障定点药店作为试点,实现试点药店直接刷卡结算,2022年底前各统筹区所辖县(市、区)至少要确定1-2家门诊保障定点药店,实现直接刷卡结算。各统筹区要总结试点经验,根据实际情况,结合布局规划,逐步扩大门诊保障定点药店范围,满足参保人员的购药需求。

对于前期已经纳入“双通道”管理的定点零售药店,《通知》明确可同时纳入门诊保障定点药店范围。

纳入条件

门诊保障定点药店应具备完善的医保结算系统和进销存系统,能够按照国家医疗保障局《医保信息平台定点医药机构接口规范》要求,以直连方式接入国家统一医保信息平台,或直接使用定点医药机构业务办理子系统,实现电子处方流转,真实、全面、准确、实时上传医保结算费用和进销存数据,除此之外还应具备良好的经营成绩和完善的管理体系。

销售与销售价格

纳入门诊保障定点药店购药采用凭处方购药和无处方购药两种方式。处方购药,分为纸质外配处方和电子处方流转,参保人员凭处方持社会保障卡或医保电子凭证,在处方有效期内自主选择到门诊保障定点药店购药,实现直接结算。无处方购药,门诊保障定点药店可直接向参保人员销售医保目录内非处方类药品(不含中药饮片),将药品费用纳入门诊保障范围,执行相应的普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等待遇政策。

对于所购买的药品,门诊保障定点药店原则上通过河北省药品集中采购平台(以下简称药采平台)采购药品。实际采购价格高于药采平台挂网价格的,应在药采平台采购;低于药采平台挂网价格或药采平台没有挂网的可线下采购。

(一)协议期内谈判药品、医保支付标准试点药品,执行国家和省统一制定的医保支付标准。谈判药品同通用名药品实际销售价格低于谈判确定同规格医保支付标准的,以实际销售价格作为该药品的医保支付标准;

(二)国家和省集中采购药品(包括同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药),以中选价格作为医保支付标准。集中采购同通用名药品实际销售价格低于中选价格的,以实际价格作为该药品的医保支付标准;

(三)医保目录内其他药品以加价率不超过实际采购价格的15%作为医保支付标准,药品最小零售包装实际采购价格高于500元的,以最高加价额不超过75元作为医保支付标准;中药饮片以加价率不超过实际采购价格的25%作为医保支付标准。

医疗器械、医用耗材不纳入门诊保障定点药店门诊保障范围。

分析认为,该政策的出台,是河北是在“双通道”政策的基础上,进一步扩大药店承接医保的能力和承接数量,如未来推行顺利,将进一步推动处方外流,并方便广大慢性病患者、常见病患者药品医保支付购买。

河北省医疗保障局关于将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障范围的通知

冀医保规〔2022〕3号

各市(含定州、辛集市)医疗保障局、雄安新区管委会公共服务局,省直三行业医疗保障管理部门,省本级医疗保障经办机构:

为进一步提高基本医疗保险门诊保障水平,充分发挥定点零售药店便民、可及作用,根据省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》(冀政办发〔2021〕6号)要求,结合我省实际,现就逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围的有关事宜通知如下。

一、门诊保障定点药店纳入条件

在试点的基础上,逐步将符合条件的定点零售药店经遴选确定为门诊保障定点药店,开通门诊费用直接结算,其提供的用药保障服务纳入普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等门诊统筹保障范围。门诊保障定点药店应具备完善的医保结算系统和进销存系统,能够按照国家医疗保障局《医保信息平台定点医药机构接口规范》要求,以直连方式接入国家统一医保信息平台,或直接使用定点医药机构业务办理子系统,实现电子处方流转,真实、全面、准确、实时上传医保结算费用和进销存数据。按照《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》要求,使用专线或VPDN等方式接入,接入上行带宽不低于4MB/S。同时,还应具备以下条件。

(一)取得统筹区内医保定点资格2年以上(含2年),近2年无违反医保规定被通报批评、重大违规扣款、中止医保或终止医保协议及无投诉举报等情形。同时,定点零售药店上年度年终考核评分在90分以上;

(二)具有独立的经营场所,经营场所如为租赁,应提供2年以上有效租赁合同;

(三)有24小时视频监控,可对购药人员进行身份识别或确认,实现购药刷卡全过程视频监控,具备实时上传能力,相关视频资料至少保存2年;

(四)设置门诊保障用药管理岗位,至少应配备1名执业药师,且注册地在该定点零售药店,确保营业时间有药师在岗,提供处方审核、调配和合理用药指导等服务;

(五)足额配备医保目录内药品,并按照药品经营质量管理规范,设置独立的医保药品分区,并对所售药品设立明确的用药标识;

(六)建立完整的药品“进销存”台账,所有经营品种购进、销售明细均应如实录入“进销存”管理信息系统。采购记录必须注明药品的通用名称、生产厂商(中药材标明产地)、剂型、规格、批号、生产日期、有效期、批准文号、供货单位、数量、价格、购进日期、药品电子监管码等信息;

(七)建立普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病电子档案或纸质档案,档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证、代购(领)情况登记表;

(八)将参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等保存2年,以备医疗保障部门核查;

(九)建立药品配送登记管理制度,包括配送方式、配送包装、配送清单、配送凭证、配送时间等内容,确保配送药品可查询、可追溯;

(十)所在统筹区规定的其他条件。

符合条件的定点零售药店可自愿向统筹区医保部门提出申请。医保部门遵循诚信经营、管理规范、方便患者、鼓励竞争的原则,按照资料审核、现场考察、协商谈判等程序严格遴选,及时将符合条件的定点零售药店纳入门诊保障定点药店管理。门诊保障定点药店要规范药品配备管理,做到应配尽配,保障参保人员用药需求。要如实上传进销存数据,确保数据真实有效。门诊保障定点药店要规范管理,不得转让或者委托第三方及各类平台开展门诊保障业务。

各统筹区医保部门要结合实际,重点围绕基金监管、医保支付、待遇报销及药品配送等内容,与门诊保障定点药店协商谈判,完善协议文本,及时与门诊保障定点药店签订补充协议。

二、门诊保障定点药店药品价格和支付政策

门诊保障定点药店原则上通过河北省药品集中采购平台(以下简称药采平台)采购药品。实际采购价格高于药采平台挂网价格的,应在药采平台采购;低于药采平台挂网价格或药采平台没有挂网的可线下采购。

门诊保障定点药店医保目录内药品销售价格,由医保部门与门诊保障定点药店协商谈判合理确定;医保目录外药品销售价格,由门诊保障定点药店按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则确定。参保人员在门诊保障定点药店购药,起付标准、支付比例和最高支付限额等,执行与统筹区内定点医疗机构相同的医保待遇政策。门诊保障定点药店实际销售价格超出医保支付标准的部分,由参保人员自付。

(一)协议期内谈判药品、医保支付标准试点药品,执行国家和省统一制定的医保支付标准。谈判药品同通用名药品实际销售价格低于谈判确定同规格医保支付标准的,以实际销售价格作为该药品的医保支付标准;

(二)国家和省集中采购药品(包括同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药),以中选价格作为医保支付标准。集中采购同通用名药品实际销售价格低于中选价格的,以实际价格作为该药品的医保支付标准;

(三)医保目录内其他药品以加价率不超过实际采购价格的15%作为医保支付标准,药品最小零售包装实际采购价格高于500元的,以最高加价额不超过75元作为医保支付标准;中药饮片以加价率不超过实际采购价格的25%作为医保支付标准。

医疗器械、医用耗材不纳入门诊保障定点药店门诊保障范围。

三、门诊保障定点药店购药与结算

(一)购药方式。门诊保障定点药店应严格执行实名购药,为参保人员提供门诊保障购药服务时,须核对参保人员有效身份凭证,做到人证相符。特殊情况为他人代购药品的应出示本人和被代购人身份证。享受门诊保障待遇的参保人员持社会保障卡或医保电子凭证在门诊保障定点药店购药直接刷卡结算,可采用凭处方和无处方两种方式购药。

1. 凭处方购药。门诊处方分为纸质外配处方或电子处方,纸质外配处方需经医保医师签字并由其所在定点医疗机构盖章确认,电子处方需由定点医疗机构上传至国家统一医保信息平台,参保人员凭处方持社会保障卡或医保电子凭证,在处方有效期内自主选择到门诊保障定点药店购药。参保人员在签订“互联网+”医保补充协议的互联网定点医疗机构复诊开具的电子处方,在各统筹区之间互认,执行与实体定点医疗机构相同的待遇政策。购药时,门诊保障定点药店应认真核对参保人员信息,对开具处方的定点医疗机构名称、药品名称、剂型、剂量等相关信息进行核对,由执业药师按照处方配药,参保人员在购药结算单上签字确认后,门诊保障定点药店方可供药。

2.无处方购药。为使参保人员购药更加便利,在保证用药安全的前提下,门诊保障定点药店可直接向参保人员销售医保目录内非处方类药品(不含中药饮片),将药品费用纳入门诊保障范围,执行相应的普通门诊、门诊慢性病和门诊特殊疾病等待遇政策。购药时,将参保人员信息、门诊待遇类别、药品名称、数量等相关信息录入结算系统或定点医药机构业务办理子系统,并通过国家医疗保障信息平台两定标准接口上传至国家统一医保信息平台。参保人员在购药结算单上签字确认后,门诊保障定点药店方可供药。无处方购药量原则上参照处方规定购药量执行。

(二)药品配送。参保人员可选择自取和药店配送两种方式购药。门诊保障定点药店根据电子处方规范配药,在保障用药安全的前提下,可根据参保人员需求提供配送服务。配送药品时,应向参保人员提供流转到门诊保障定点药店的电子处方及配送单等,并由参保人员签字确认。配送费用不纳入医保支付范围。

(三)费用结算。参保人员在门诊保障定点药店购药可凭社会保障卡或医保电子凭证直接结算,参保人员只需支付应由个人负担的费用,应由统筹基金支付的费用由医保经办机构与门诊保障定点药店直接结算。

四、实现电子处方流转

各统筹区医保部门要抓紧督促指导定点医疗机构和定点零售药店加快结算系统接口和院内处方流转改造,实现与国家统一医保信息平台直连和电子处方流转到门诊保障定点药店。参保人员根据门诊保障定点药店出具的付费信息,通过社会保障卡或医保电子凭证完成医保结算。各统筹区医保部门可结合实际,逐步将符合条件的一级及以下定点医疗机构开通门诊保障服务,并实现电子处方流转。

五、门诊保障定点药店管理和监督

各统筹区医保部门要严把入口关,将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。要加强定点医疗机构医保医师管理,严查超执业范围开具处方,严禁串换药品,严禁伪造药品虚假进价票据,从源头杜绝违规开具药品问题。要加快门诊保障定点药店视频监控系统建设,加强对定点医疗机构和门诊保障定点药店的监管,将医师处方、就医购药等纳入监管范围,实现购药、处方、配药等全程视频监控,准确掌握参保人员就诊信息和医药机构服务行为,实现参保人员购药全过程监管。对于违反医药价格和招采信用评价的,按相关规定处理。要加强医疗保障定点协议管理,对违反医疗服务协议的,严格按照协议约定处理。对违反《医疗保障基金使用监管条例》的,依法实施行政处罚,造成医保基金损失的,要追回医保基金,情节严重的移交司法机关依法追究刑事责任。

六、工作要求

(一)提高政治站位。将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围,是贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府决策部署的重要举措,是利民、惠民、便民的好事。各统筹区医保部门要提高政治站位,加强组织领导,压实工作责任,确保政策落实落地。

(二)坚持试点先行。各统筹区医保部门要积极开展门诊保障定点药店试点工作,严格准入条件,细化工作任务,每个统筹区至少要确定1-2家门诊保障定点药店作为试点,6月底前实现试点药店直接刷卡结算,前期已经纳入“双通道”管理的定点零售药店,可同时纳入门诊保障定点药店范围。2022年底前各统筹区所辖县(市、区)至少要确定1-2家门诊保障定点药店,实现直接刷卡结算。各统筹区要总结试点经验,根据实际情况,结合布局规划,逐步扩大门诊保障定点药店范围,满足参保人员的购药需求。

(三)加强政策宣传。要加大宣传力度,创新宣传方式,丰富宣传手段,增强宣传的针对性、实效性,提高参保人员的政策知晓度。要坚持正确舆论导向,积极回应社会关切,营造良好的舆论氛围,不断提高参保群众的获得感、幸福感、安全感。

各统筹区要定期报送工作开展及进度情况,遇重大问题请及时报告省医疗保障局。

河北省医疗保障局

2022年5月18日

来源:医谷网

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