日本是怎样消灭“以药养医”的？

我国在十二五期间深化医疗制度改革，提出全面取消“以药补医”的目标。如何顺利将医疗与药品行业剥离，并理顺补偿措施、促进两个行业发展的制度，是我们要思考的问题。

日本建立现代医疗制度、实现医药分业经历了一段很长的过程，通过建立全民参保的国民健康保险制度，切断了医生和药商之间的利益链条，通过政府确定药价，药店的利润在一定限度内得到保障，医生和药剂师凭借专业技术名利双收，患者得到良好的诊治服务还减少了支出，日本在医药分业上的成功，对我国下一步深化改革具借鉴价值。

建立覆盖率超99%的医保制度

自古以来，日本和我们一样用中医疗法望闻问切、制剂针灸。中医至今在日语中仍被称作“汉方医”，为此，早在明治维新初期的1874 年，当时的日本政府就已经在医疗制度纲领文件《医制》中提出要实现“医药分业”。

但这一目标在此后的很长一段时间内未能实现。即使在二战后美军托管时代再次提出“建设现代医药制度”的目标，也仍未取得进展。那时的日本，医药费用奇高，而且药品安全事故频发。甚至连当时的美国驻日本大使都在手术中遭受输血感染，并最终死于感染引发的并发症。

在日本，“医药分业”过程如此艰难的原因是多方面的。一是日本民众沿袭千年的传统看病习惯，没有明确的医药分离意识。二是具备接受医院处方资格的药店寥寥无几，无法满足患者抓药的需求。三是长期存在的“以药养医现象使医生和药品之间形成了坚固的利益链条。由于患者在医、患、药三方的关系中处于弱势，日本政府在1957 年整合了包括二战期间战时保障机制、战后农民健康保险等多项现有医疗保障制度，建立了强制全部国民加入的“国民健康保险”。

根据国民健康保险的规定，凡日本公民，必须于户籍所在地加入国民健康保险，缴纳保险金额度与个人所得税金额成正比。此后再到医院看病，个人只需承担诊疗费和医药费的50%。这一制度经过数次修改，到今天，个人承担的费用已经降到30%，保险范围也从日本公民，扩大到了在日居住的外国人，这其中自然也包括留学、工作在日本的中国人。

除了个别流浪汉，日本超过99% 的人口已经全部纳入国民健康保险的管理中，号称覆盖率世界第一。医院和药店只能向患者收取30% 的费用，其余必须向政府和大型保险公司收取。

如今，日本国民享受着非常高的医疗福利，医疗负担在日本远远没有成为一座大山，即使是穷人或者无家可归者，无力参加医保，政府也会为其买单，也不会因没钱治疗而被医院推出或者病死街头。

让医生凭医术挣诊疗费

在切断了医生和药品供应商之间的利益链条后，日本政府采用了一项建设性的措施，使得医生这一行业，成为全社会敬仰的高薪职业。

如今在日本，患者求医的基本流程是：第一步，患者到医院前台出示保险证，领取一张满是表格的诊疗卡，排号等待医生就诊。第二步，医生在对患者完成诊疗后，开具处方，同时还要在诊疗卡表格中标注所进行的具体诊疗项目及费用。第三步，医生将诊疗卡和处方交给患者，患者将诊疗卡交给收费处，缴纳30% 的诊疗费。第四步，患者拿着医生开具的处方离开医院，前往任意药房交给药剂师。药剂师依据处方抓药，收取药物标价30% 的药费。

通过这个流程可以发现，在日本，医生已经成为纯粹的诊疗师，其行医收入的主要手段就是通过实施诊疗，填写诊疗卡，从而获取相应的收入。然而，单纯依靠诊疗，怎么能保障医生的收入呢？

日本政府为此采取的措施其实很简单：将医生划入高级技术服务行业，大幅提高医生的诊疗报酬。1974 年2 月，当时的日本厚生劳动省将医生开具处方的报酬提高了67%，同年10 月再提升4 倍达到年初的8.3 倍。正是因为有了这一举措，1974 年被称为“日本医药分业元年”。到了1990 年，医生的诊疗报酬已经比30 年前提高了12 倍。

大幅提高诊疗报酬后，医生的主要收入来源从药变成了医术。医术高超、具备服务精神的医生，被患者预约的次数就会增多，收入也会随之提高。医生的收入、社会地位自此与其医术形成正比。

政府定药价防止药店赚取暴利

日本政府一直在探索控制药价的有效途径。直到1992年，日本政府出台了有效控制药价的政策。这项政策规定，由政府来规定药品的基准价。前提是将药店从医院剥离，作为独立的行业扶植发展。

1990 年，日本全国共有药店36670 家，到2009 年3月已发展至53304 家。不仅如此，在政府的协调下，大部分药局已经从出售非处方药的小店，发展为拥有药剂师、根据处方出售药品的资格。这种进化不仅来自政府对药品供应的调控，更在于一个专门性人才——药剂师队伍的发展壮大。截至2011 年12 月，日本已有注册药剂师276500人，是1990 年的两倍。所有的药剂师都是经过大学药学部以上专业培养，并通过考试方能持证上岗。

药店的专业性有了保障，患者就愿意直接在离家最近的药房取药。日本政府要求药店的药剂师在售药时核实医生开具的处方并为患者建立服药档案，以鼓励患者长期去同一家药房买药。这样一来，患者和药剂师的关系变得更加紧密，对医院的依赖程度也相对变低了。由于药房之间存在竞争，药品的价格自然就降了下来。

为了给药店保留一定的利润空间但同时又要防止药店赚取暴利，1992 年，日本厚生省颁布了药品定价计算公式。根据药品市场调查数据，每两年计算一次药品的市场公定价，并针对每一款药品制定新的政府基准价，然后设定一个浮动百分比供各药店在此范围内定价。

1992 年，这个百分比被设定为15%，此后逐年递减，2000 年之后稳定在2%。也就是说，政府给药房保留了足够的利润空间，且限制其成为暴利产业。1992 年之前，医药费占据了日本患者支出的20% 以上，甚至一度超过30%，1992 年后一直稳定在20% 以下，并呈现逐年递减的趋势。

在药品价格稳定的基础上，药剂师和医生一样，专业水准和服务水平日益提高，随着固定客户群的增多，大部分药剂师也逐渐加入到高收入队伍中。

来源：经济参考报