“4+7”全国扩面，但距成功还差一步

9月底，“4+7”带量采购（下称“4+7”）在第一轮11个试点城市及河北、福建2个率先跟标省份基础上，扩面至余下25省（下称“联盟地区”），从新一轮结果看：相同25个品种中选价，较联盟地区2018年最低中标价平均降幅59%，与第一轮“4+7”中选价相比，平均降幅25%。

去年12月，“4+7”斩腰式降价即成为医保局最为亮眼的成绩，25个品种相比全国最低中标价的最高降幅达96%（平均52%），药价的巨大降幅给“4+7”进一步扩大实施提供了支撑和理由，但是，更具颠覆性深意的还在于这一巨大降幅直击了近20年来药品集采的诸多“误区”。

自2000年推行药品集中招采制度以来，药价虚高、回扣等问题被社会持续诟病，我们认为“价高质量好（质量优先、价格合理）”、“药价虚高是流通环节过多、层层加价所致”、“取消药品加成（零差率）就破除了以药补医”等，“4+7”直击了这些误区：

1、主张“价高质量好（质量优先、价格合理）”，实行药品集采质量分层

近20年来，我们见证了五花八门的药品招标质量分层，如，过专利期的原研药、首仿、科技进步奖、中药保护品种、独家剂型及规格等（全球通行标准只区分“专利”与“非专利”），这事实上成为投标企业的游戏规则，能够尽可能规避竞争，从而高价中标。

第一轮“4+7”，外资阿斯利康的原研药吉非替尼（250mg）在国家谈判已降价55%基础上，再降76%；新一轮联盟地区，赛诺菲的原研药氯吡格雷（75mg）中选价2.54元/片，较原中标价16.8元/片降幅高达85%。以事实证明了药品质量与药价的高低没有关系，药品质量是生产、监管出来的，不是招标质量分层招出来的，质量不是通过高价来保护的。

2、认为“药价虚高是流通环节过多、层层加价所致”，试图通过压缩流通环节来降低药价

“4+7”及本次扩面的巨大降幅，证明了“两票制”对解决药价虚高作用不明，因为，药品无论经过多少流通环节都无法改变省级集中招采所事先确定的中标价（或挂网价、采购限价等）。非但如此，如图示，还造成了诸多危害：

危害：1、出厂价“低开”转“高开”后，相关部门看不到底价，实际掩盖并保护了“虚高”的药价；2、让“高定价、大回扣”的地下体系更加固化；3、倒逼药厂成为违法虚开发票的众矢之的，其通过CSO实施学术推广，虚构会议、旅游、餐饮、课酬佣金等名目，虚开发票套洗现金以向医生输送回扣，用回扣刺激处方提升销量，若严查恐难逃企业关门的下场；4、由上游洗出回扣现金的成本更大，使得只有中标价格更高、回扣空间更大的药品更有竞争力，进一步增加患者和医保资金的负担。

3、认为“取消药品加成（零差率）就破除了以药补医，就能解决药价虚高的问题”

我们于2009年试点并于2015在全国推行“零差率”，试图通过强制医院药品采销平进平出，让医院不通过药品盈利，就破除了以药补医，就能解决药价虚高、回扣泛滥的问题。“4+7”的结果直击了这一误区，国家医保局相关负责人明确指出，“4+7”挤出了原药价中用于带金销售（即回扣）的水分。事实上，取消15%加成并没有改变虚高药价下巨大的回扣空间，医生处方决定着药品销量，药价中虚高空间的绝大部分以回扣形式（现金或学术推广）流向了医生。

4、导致医药行业形成扭曲的生存法则（谁不违法谁就不能生存）

十多年来，我们在公立医疗机构持续推行药品“集中招标采购定价”（始于2000年）与“差价率管制”（2006年强制推行顺价加价15%，2015年全面推行零差率），这两项药价管制的逻辑在于-通过集中一个省或地区的采购量，实现“量价挂钩”、“以量换价”；同时，通过差价率管制限制以药补医（即顺加加价不超过15%）和禁止以药补医（即取消15%加成、零差率），以图解决药价虚高与回扣问题。然而，“两项管制”实施的结果事与愿违。

其原因在于：

在药品集中招标采购定价政策下，“集中采购”实为“行政定价”，在药品采购价被集中招采事先确定的情况下，药企在向医疗机构销售药品时就无法开展公开的价格竞争，不得不选择地下交易的竞争，即通过回扣刺激医生处方。对药企而言，为了提升回扣的竞争力，其必要前提条件是谋得一个“高价标”，从而预留足够多的回扣空间。

同时，在差价率管制下，同样导致公开的价格竞争机制失灵，依然是中标价格更高、回扣空间更大的药销量更好。零差率与顺加15%在本质上一致，都为差价率管制（前者为0、后者为15）。

1：顺加15%下竞争模拟（单位：元）

2：零差率下竞争模拟（单位：元）

可见，取消药品加成没有改变本就虚高的药品中标价以及虚高价格下暗藏的巨大的回扣空间，依然通过采购、处方高价有回扣的药品获得地下收益，依然是采购价格越高则地下收益越大。对于药厂来说，低价中标意味着“死标”，没有回扣空间，不可能激发销量；反之，若高价中标，回扣空间大，处方便随之暴涨。

事实上，新医改以来，上述“两项管制”不断遭社会所诟病，每次两会期间，都有代表委员提交建议要求改革、破除不当的药价管制。随着2018年两会期间国家医疗保障局的成立，各界翘首期盼医保局能够锐意革新，通过正确的改革路径，彻底解决药价虚高、回扣泛滥这一旷日持久的严重问题。

综合前文论述，“4+7”的落地足以给医保局点赞。然而，“4+7”亮眼的降价成绩，是否就意味着医保局在治理药价虚高问题上取得了最终的胜利呢？

我们从持续近20年的药价虚高问题的本质出发，“药品集中招标采购”一直在“量”的问题上做文章，不断提高采购量级（从过往“地市级招标”到现行“省级招标”再到多地盛行的区域联盟（联合）采购等），皆试图通过“以量换价”的方式来达到降低虚高药价的目标。在20年的时间跨度里，也曾出现过药价大幅下降且降幅超过50%的情况，但是，随着公立医院药品销售差价率管制的实施（2006年顺加15%、2009年零差率），药价虚高、药品回扣的问题可以说是愈演愈烈。

（1）2006年强制执行顺价加价15%后医院采购价格表现

在药品集中招标采购政策初起实行的2000年-2005年间，也出现过药价50%-60%的降幅，然而在2006年强制执行公立医院药品销售顺价加价15%政策后，使得医院采购导向趋于价格越高获利越多，结果是竞品少、中标价格高、回扣大的进口合资药、新特药、独家品种（含独家规格或包装的伪新药）主导了医院药品销售，而那些降幅大、为招标降价政绩做了“贡献”的药品因没有回扣空间而失去竞争力，逐渐被上述药品所替代、退出了医院市场，其中一部分成为了后来频现报端的“消失的廉价药”。

2006年，据山西省相关调研，发现大批药品的医院售价（中标价*1.15）明显高于出厂价，其重灾区在所谓的新药以及进口合资药。抽查的30种新特药中，医院售价与出厂价格最大价差为26倍，平均为7.6倍。（下列举）

2006年山西省人民医院牵头100家医院联合招标采购药品7389个品规，调查显示所有品规的医院售价都高于药店，有的高出许多倍。

（2）2009年取消药品加成（零差率）后医院采购价格表现

我们再把时间推进到2009年，有关部门以破除以药补医为由，取消15%药品加成，实行零差率。2010年，安徽推行基本药物集中招标采购，中标价格比改革前平均下降48%,但实际采购结果如下图：

安徽省2011年基药集中采购统计数据（1月1日-4月1日）

例如，中标价20.01元的归脾合剂，采购额158万元，而中标价为2元的归脾丸同期采购额仅0.3万元，高价中标品采购额是低价中标品的527倍。

由上可以发现，“4+7”25个品种52%的平均降幅并不足以被夸大（先前也曾实现过平均中标价的大幅下降），“4+7”只是挤出了这些品种原有的价格水分（回扣），在当前零差率下，仍然无法解决医院采购“4+7”品种以外的高价回扣药、品种替换等问题。如，当年某地实行限价采购和重点监控用药目录，降价药品销量迅速下滑甚至直接为0，医生则用疗效近似、价高回扣大的药品进行替换，如，奥美拉唑注射剂被列入辅助药目录后从医院用药前100消失，被同为质子泵抑制剂（PPI）的兰索拉唑、泮托拉唑所取代，按下葫芦浮起瓢。

“4+7”解决了过往“只招不采”的问题，在当前医保资金紧张（多地已出现亏空）、有强烈的控费需求下，通过对药厂履行采购量的承诺、通过单个品种独家或3家分享50%-70%市场份额、通过医保预支货款的形式，医保局把药厂原来虚高5倍、10倍乃至百倍的药价压下个50%，并不是件困难的事情。然而，“4+7”没有解决“零差率”与“招采定价”（医院按“4+7”中标价格采购、医保按中标价格支付）的问题，随着“4+7”全面推行，其诸多弊端会逐步显现：

弊端一：“量”是用鞭子抽出来的

据相关通报，“4+7”执行不到1个月，整体完成了总量的30%，其中厦门2个月完成了采购量的60%。形成这种完成度“又快又好”的现象，大致可以总结为3个原因：

一是，医院报量不足，满足不了基本的用药需求，如陕西就曾提出增加报量；二是，明确医院当年医保总额不变，可以获得采购“4+7”药品的节约资金，但“4+7”的25个品规与单个医院2000左右的常用品规相比，数量与金额只是九牛一毛；三是，形成高完成度最为重要的原因在于量是用鞭子抽出来的，要求医院必须完成每年规定的采购量，对医生进行处方限制。

2014年上海带量采购即有先例。当年，上海市发布了带量采购招标公告，首批3个品种平均降幅高达64%。然而，新的中标价公布后，医院对这3个品种的采购量急剧下降，采购完成率极低，平均只有34%。之后，上海市通过卡住医院医保费用、找院长医生谈话、不允许医院退货等手段强压，当做政治任务，两年才完成年度预计采购量的60%。再回到当前“4+7”，有业内人士透露，某些试点地区的医院药剂科为完成采购量任务，要求非中标药企“帮忙”购买“4+7”中标药品的事情，令人匪夷所思。

弊端二：有医保补贴刺激过度用药之嫌

“4+7”明确医院在采购量履约后，医保原有总额不变，因采购降价品种获得的医保结余奖励给医院。这实际上是一种医保补贴措施，医院为获得更多补贴，会形成与“弊端一”中截然相反的极端情况，即超常规用量的“超量采购”，医院继而会强压多处方、大处方“4+7”品种，同时，各地医保还要为医院垫付采购款，医院是“坐收渔利”。

弊端三：以医院采购价作为医保支付标准仍会导致形成“降价死”的逆淘汰

前文已述，“4+7”没有绕开零差率的“阻挠”，医院对于“4+7”中标药品仍然必须按照零差率规定以中标价购进并销售给患者，医保则直接以中标价作为医保支付标准。这样一来，会引发、重演前文提到“两项管制”所导致的一系列问题：

一是，虽然“4+7”可以通过行政手段来实现对于采购量的承诺，医院也可以从医保总额中得到结余，但问题是一年的采购周期结束后，下一年度的总额怎么定，靠坐在办公室拍脑袋一定是得不到科学的办法和结果，搞“一刀切”、“平均化”也被实践证明是行不通的。那么，在医保控费的压力下，再如何提高医院的积极性呢？

二是，在零差率下，医院仍然必须按中标价采购，平进平出，而医保支付标准也与中标价一致，在这种情况下，医院依然没有有降低药品采购价的动力与权力，一旦“4+7”扩大实施品种和范围，药厂的竞争方式又会回到原有“高定价、大回扣”模式，药厂必然会通过围标、攻关招标部门的方式避免大幅度降价，药厂也不会因为某一个地区市场而影响其全国市场的价格体系，因为医院药品市场的规则依旧是“高价回扣药淘汰低价药”、“降价是死路一条”。

弊端四：“4+7”对独家品种降价无效，为虚高药价“背书”

“4+7”可以解决的是具有可比性的原研药与通过一致性评价的国产药，但对于没有竞争对手的独家品种（独家中成药、独家中药注射剂等）则没有相应的政策依据与可行的降价措施。独家品种中标价格更高、回扣空间更大，依然会主导医院销售，但这一类药物的疗效、副作用都不明确，滥用造成的危害极大。同时，独家品种虚高的价格是通过集中招标采购确定的，利用了政府信誉给价格“背书”，在这种情况下，药企、医院都不用对虚高药价担责。

（倒逼独家品种降价的办法是只管医保支付价，允许医院获得采购结余，放开医院自主采购，通过市场竞争（医生会开始注重比较独家品种与相同疗效品种的性价比）形成合理价格，详见后文。）

弊端五：独家或少数几家供应，形成价格垄断，增社会矛盾

“4+7”单个品种1个省只能由1家、最多3家有资格供应，由此可能导致诸多未中标药厂停业甚至关门；同时，一个供应周期内（1-2年）供货价不能改变，会形成价格垄断，供应保障也存疑。从而产生极大的不公平，形成社会矛盾。

“4+7”的上述弊端有些是显性能看到的，有些则是会逐步显现的。那么，医保局如何才能从根本上解决药价虚高、回扣泛滥的问题呢？实际上，只需要厘清应该管什么，不应该管什么？哪些需要干预，哪些不能干预？

近20年来，我们通过“集中招采定价”和“顺加15%、零差率”对公立医院药品的采购价与销售价都实行干预，结果是造成了前文所提到的诸多灾难性问题。事实上，医保局可以也只能干预的是医保支付价或零售限价，为什么这么说呢？

当前，卫生经济学中所谓的“特殊性”是政府干预药品价格的理由，但是，对于药品而言这一“特殊性”的关键在于医患之间的信息不对称，患者处于弱势地位，医院与医生处于专业信息垄断的强势地位，需要政府对医患之间的交易价格进行干预。全世界政府都遵循只管医保支付价与零售限价，还找不到一个国家干预医院采购价与购销差价率，因为，在医院药品采购环节，是医院与药企之间的关系，在这一环节没有患者的参与，没有患者参与就不存在特殊性，那么，医院采购药品与其他主体在市场正常采购商品的行为相比没有任何区别。在市场化的今天，其他商品在市场上的采购流通，没有任何政府部门出台政策对其采购价和购销差价率进行管制。因而政府只能干预药品医保支付价（零售限价），其他相关环节都不能干预，应该放开。

日本和台湾的成功经验充分证明了这一点。日本和台湾实施的都是政府只管药品医保支付价政策，允许医疗机构自主确定药品采购价，允许并鼓励医疗机构通过降低药品采购价获利。其结果是医保支付价仅有中国大陆的50%，医疗机构的实际采购价就更低了。

实际上，医保局要想彻底解决药价问题，不应该也不可能走招标定价、零差率这“两项管制”的老路，不当的管制破坏正常的市场竞争，导致全面转入“地下”市场竞争，同时让真实的药品价格信息也几近消失。因此，要想解决药价问题，必须遵循市场内在运行规律，办法和鼓励任何商品降价的办法是一致的，那就是竞争，竞争才是比行政管制更好的替代选择。同时，允许医院获得药品购销“明利”，发挥医保支付的正向激励作用，提高医院底价采购及医生合理处方的动力。实际上，“禁止医院逐利（零差率）”违背了正常的价值规律，禁止医院明处逐利就必然倒逼形成地下逐利，没有公开的“市场化”就必然倒逼形成“地下市场化”，这两者是一个此消彼长的关系。

当前，“4+7”揭穿了药价虚高的黑幕，但离最终的成功只有一步之遥！这最后一步也最关键的一步是，以带量采购的方式发现药品价格的真实信息后，取消零差率、取消确定医疗机构药品采购价等行政管制，尽快制定“药品医保支付价”（不直接确定医院采购价），实际采购价由医院与药企自主竞价博弈形成（避免行政干预导致的准入与价格垄断），允许医院获得节约采购成本的收益，医院自然会有动力压低采购价，从而促进药企底价供货，让药价逐步回归市场本位且有利于发现市场真实价格，进而科学合理地调整医保支付价；同时，药企将形成依靠质量、价格与服务的良性竞争，正常的市场竞争能够引导企业经营规范有序，再不可能也无必要进行“高定价、大回扣”的地下竞争。

来源：医谷网   作者：穆然