多方挤压药品价格 “倒逼”药企突围

当医保总额增长有限，同时人口构成变化造成医疗费用逐年增高，降低医疗服务成本，总额控制成了控费的主要方式。控制医疗费用无效支出首要选项就是压缩相关的费用，药品供应的价格水分便成为主要压制的对象。

广东已叫停药品供应链延伸服务，并开始试水“一票制”。

上海市从3月20日开始执行“4+7”集中采购结果，截至7月25日，25个试点品种同通用名下各类药品采购情况为：中选品种采购总数量3.08亿（片/粒），采购总金额4.24亿元，占同品种药品采购总数量的90%，同品种药品采购总金额的64%。

到目前为止，这些“4+7”采购中选药品，为上海就医患者节省超过10亿元。这是8月28日，来自《健康上海行动（2019-2030年）》介绍的市政府新闻发布会上的数据。

6月，财政部宣布会同国家医保局对77家药企开展会计信息质量专项检查，重点是核查销售费用。

8月，新版医保药品目录发布，随后新版《药品管理法》出台，无一不给医药行业带来震动。政策频出的背景之下，医药行业经历了市场的冰火两重天，而无论资本热度如何，在系列政策的引导及约束下，行业的自我纠偏和发展正在进行。

解锁一票制

作为医药流通全国份额最高的医药大省，广东对于流通环节的泡沫挤压到了精细化操作的程度。

日前，广东省卫健委下发一系列公立医疗机构药品供应服务自查文件，广州市更是明确将药品供应链延伸服务归于药房托管，明令叫停。

广东卫健委6月25日在其官网公布的《关于政协第十二届广东省委员会第二次会议第20190671号提案答复的函》，文中表示“药品供应链延伸还存在着一些自身难以克服的问题”，此次传出药品供应链延伸服务被定性为药房托管，被叫停，正源于此。

叫停药品供应链延伸服务，影响到多家医药流通企业。作为探索药房改革的先行者之一，广东在2016、2017年，就有223家医疗机构（2018年底广东省卫健委开展摸底数据）主要以医药物流供应链延伸的方式，与1~4家不等的医药企业签订协议开展合作，合作期限5~8年不等。提供合作的医药企业主要为广州医药有限公司、国药控股有限公司、华润医药有限公司、康美药业股份有限公司、通用药业有限公司、上药股份有限公司（以上均含所在市子公司）。

8月2日，广东省药品交易中心发布《关于进一步做好我省医疗机构药品交易“两票制”票据上传工作和公示第一批认定为一票情形审核结果的通知》，对第一批认定为“一票”情形的审核结果予以公示，对在“两票制”政策背景下，医药行业重点关注的被视同为生产企业的商业公司开票问题给出了明确答案。

其中，北京嘉林、华润赛科、华润紫竹、悦康药业、广州一品红等379家生产企业及其视同生产企业的商业公司通过审核，拟认定其为“一票”情形。而湖南天圣、重庆华友制药等13家因资料不全尚未通过认定。

在云南植物药业市场督导李长城看来，广东此次的《通知》内容，明显带有对“一票制”的鼓励意味。他认为，“一票制”的落地，必将给广东药品流通行业带来颠覆性的影响，以顺丰、邮政物流收取配送费用的模式，将取代药品流通传统以利润收取配送点位的模式，药品流通商业将不得不加速转型。

广东瑞兴医药股份有限公司总经理栾广根则分析，《通知》中认定为“一票”的情形是指从生产企业到商业公司，而“一票制”是指在现“两票制”（生产企业→配送商→医院）的基础上再进一步，从生产企业直接配送至医院。《通知》是针对国家“两票制”的主体精神进行细化以便执行（即哪些生产企业控股的只销售本企业产品的商业公司符合不算“一票”的要求）。

一位医药行业观察人士对健康界表示，广东医药行业的变动，可供其他省市参考。曾经，2018年10月22-24日，国务院医改领导小组第六督察组组长、国家医保局副局长李滔率队赴广东省督察医改举措落实情况，对广东综合医改经验给予充分肯定，表示将把可以复制推广的广东医改经验在全国更大范围内加以推广，而其中广东医药流通行业的控费被得到充分肯定。

事实上，除了广东，还有多个省市明确鼓励“一票制”，其中一些地区已开始实施“一票制”。如福建省从2016年底开始就明确要求医院在采购基础输液的时候，和药品生产企业直接结算，严格执行“一票制”。此外，浙江、江苏泰州等地，已经实行耗材“一票制”。

销售费用结构变化

某医药行业资深专家表示：“在两票制实施之前，除个别上市药企自建大型的销售团队外，很多药企都需要依靠代理商来与医院做最后一公里的接触。但两票制实施后，可以开发票的中间环节被缩减，但回扣现象并未根本解决，代理商仍是‘必需品’，倒逼药企将原来很多体外的费用放在体内了，这实质上增加了药企的财税风险。”

财政部宣布会同国家医保局对77家药企开展会计信息质量专项检查，重点即核查销售费用。

对于自销能力差的药企，两票制之前高开的责任在代理商，代理商通过药企低开发票，和代理商高开之间的差价就是代理商利润和营销费用，所以两票制之前，自销能力较差的公司市场费用并不高。

两票制后，高开的责任由药企承担，高开必定导致毛利率增高，同时，形成高开代理模式。在高开代理模式中，由于代理公司非其参控股子公司，导致财报无法并表。因此，需要给予代理公司返佣（用于营销费用及代理商利润），导致药企销售费用增加，给予代理商的佣金也计入销售费用中的市场费用。

例如康恩贝为例，2018年中报销售费用中市场费用9.41亿元，同比增长229%。

6月财政部宣布对177家上市医药企业进行查账中，其中不少公司的市场推广费（市场费+广告费）占其销售费用的90%以上。市场推广费占销售费用比例最高的一家药企，占比达到99.18%，反映出自身销售能力较弱。

而自销能力强的药企，营销费用主要体现在差旅费增加。营销能力强的公司即拥有销售子公司的药企，不管是两票制之前，药企低开，销售子公司高开，还是后来的药企高开，在并表的时候都会体现为高开，互相抵消掉，但是计入的科目不同。

两票制之前，由于过票公司的存在，营销费用需要通过过票公司，会计上计入销售费用中的市场费用。“两票制之后，由于过票公司不存在了，营销费用需要代理企业自己找票冲抵，最常用的方式就是差旅费。”一位业内人士告诉健康界。

根据查阅公开资料，上海医药差旅费最高，达到16.54亿元，而同比增长最高的为智飞生物，同比增长161.11%。

上海医药董秘就此回答质疑，“公司财务报表管控严格，会积极应对财政部的检查。营销费用不能简单地看绝对数额，公司业务体量较大，自然销售费用绝对数额较高。”

行业高度集中化

截至8月7日，公示无异议的近400家生产企业以及视同生产企业的商业公司，正式成为广东省第一批审核通过“一票”情形的企业名单。

栾广根表示，就配送而言意义不大。因为这些公司仅能销售本公司产品，配送至医院仍需通过当地配送商业。要取得一家医院的配送资格，需在该医院开户才行，且国家的导向是配送集团化。

正如国控、华润、上药正是通过兼并重组规模迅速扩大，2018年已分别突破3000亿、1000亿、1000亿元大关。当然，不排除少数产品多的当地大型生产企业直接在部分医院开户，由于配送的及时性，外地企业一般不会选择直接配送至医院。

2018年，上海也出台了“4+7”带量采购的配套政策，要求“一个企业的产品只允许在本地区委托一家商业公司”。此举进一步强化了大型商业公司的渠道优势。加上耗材“两票制”可能在更大范围推广，以及日益上升的人力成本，更是为大型流通企业完善网络布局提供了契机。

收购当地医药流通企业，成为医药商业巨头参与竞争的重要手段。医药流通行业的集中度在两票制之后迅速提升。

早在2013年起，上海医药探索集约化发展，首先从营销开始，成立集团直接管的营销中心，下属核心子公司只负责生产。

与国药控股、华润医药在医药流通领域，一同稳居我国前三甲的上海医药，继2017年拿下康德乐之后，2018年继续通过收购来扩张分销业务版图，先后收购了辽宁省医药对外贸易有限公司、上药控股贵州有限公司、上药控股遵义有限公司、海南天瑞药业有限公司；另外，上药通过收购惠州市上药同泰药业有限公司、江苏大众医药物流有限公司、四川瑞德药业有限公司等，完善了重点省份的网络布局。

“中国医药市场规模全球居第二，但只大不强。”上海医药执行董事兼总裁左敏这样说道。

上海医药2018年的营收规模为1590.8亿元，但同时，上海医药也是销售费用最高的药企，2018年其销售费用达110.58亿元，同比增49.21%。今年一季度为33.14亿元，同比增23.66%。

主营业务覆盖医药工业、分销与零售产业链，常年生产近700个药品品种，商业板块收入规模全国第二，员工近4.8万名，上海医药可谓中国医药产业的航母。

然而，体量名列前茅的上海医药销售毛利率一直在13%上下浮动，2018年为14.18%，在A股医药板块283家公司中位居269位。具体而言，公司2018年在工业收入方面毛利率达到58.87%，但商业收入、分销与零售拖了后腿，毛利率仅分别为7.41%、7%、15.14%。

突围须抓紧制度红利

早些时候，面对带量采购，某跨国企业资深高管这样说道，“我们在认真考虑是用降价换销量还是直接撤出。”“在成熟产品上，我们的态度较为悲观，当前面临的严峻挑战和沉重的压力，迫使我们重新思考投入和回报。”

虽然不是所有企业都如此悲观，但带量采购着实给企业造成了压力。许多医药企业将创新药定位未来产品组合的中心，而创新产品价值的实现将受准入和医保谈判的影响。

麦肯锡中国区医药医疗资讯业务团队透露，曾访谈部分资深药企高管，对于转型前路的潜在阻碍，首当其冲的就是很难预测政府的政策走向，另外近几轮医保谈判的降价，政府是否会再医保谈判中足够认可创新的价值；此外，政府是否会采纳基于价值的医保价格谈判方法，会成为影响创新发展的另一重要因素。

新版《药品管理法》显然给了助力，新修订的药品管理法专设第三章“药品上市许可持有人”，对持有人的条件、权利、义务、责任等做出了全面系统的规定。

“这次新引进的药品上市许可持有人制度有一个重大的好处，就是从制度设计上鼓励创新。”国家药监局政策法规司司长刘沛介绍，上市许可持有人制度，是拥有药品技术的药品研发机构和生产企业，通过提出药品上市许可的申请，获得药品注册证书，以他自己的名义将产品投向市场，对药品全生命周期承担责任的一项制度。

“有人说上市许可持有人是出品人，或是持证商。”刘沛说，除了生产企业以外，科研机构有能力创新出新的产品，要让他能够获得产品上市以后的巨大收益。建立上市许可持有人制度的目的，就是要鼓励创新。

刘沛介绍，新修订的药品管理法在总则中明确规定，国家鼓励研究和创制新药，增加和完善了10多个条款，增加了多项制度举措。这为鼓励创新，加快新药上市，释放了一系列制度红利。

优质创新药正逐渐被纳入医保目录，此举向医药行业传递着信号。像可瑞达这样的肿瘤药品以每月1000~400美元的价格进入地方医保，2018年11月，可瑞达入围深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录。而如今中国数百万患者有望获得医保，每人每月可为医药行业带来2000美元收入，这意味着数十亿美元的收入可用于支持企业的新药研发。

此外，新版《药品管理法》已明确，对于一些常规处方药，公众可以凭处方在网络平台上购买，除一些特殊管理的药品不能在网上销售，包括疫苗、血液制品、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品等几类药品。

按照新修订的药品管理法，网络销售药品坚持线上线下相同标准、一体监管的原则。“线上线下要一致”，对于网络销售的主体，必须首先是取得了许可证的实体企业，线下要有许可证，线上才能够卖药。网上销售药品，要遵守新修订的药品管理法关于零售经营的要求。

麦肯锡医药医疗团队认为，在完善“互联网+”药品供应保障服务的推动下，互联网用药有可能成为数字化医药的第一个盈利版块。但亟待关键政策进一步落地，给互联网用药带来更大的确定性，例如，当前医保与线上用药连接的政策尚未落地，而线上主要推动的常见病、慢性病用药恰恰是最需要医保支持的领域。

来源：健康界   作者：申佳