医保常规目录已完成 谈判品种太多要删减

2019版国家医保目录（以下均称为目录）即将公布，大部分产品将无望进入。据相关专家反馈，常规目录应该已经完成，将报国家相关部门审批，而谈判产品数量众多，将近期给予删减。

按照之前的目录调整进程，常规准入目录原计划于 7 月底公布，同期公布谈判准入目录名单，截止今日国家医疗保障局官网信息仍然停留在6 月 27 日。2017 年版《 药品目录》西药 1297 个品种，增加 133 个，增幅约 11.4%[1]。考虑医保基金有限，本期目录中席位更加珍贵。

无论结果如何，2019 年市场准入精英年度大考进入尾声，几家欢喜几家愁，如果没有谈判品种，今年医保工作已结束。

为何此刻着手准备下一轮医保工作？

国家医保报销制度与国际接轨，顶层设计更加精准，国家医疗保障制度亦趋于稳定。随着 2019 年国家医保目录即将公布，企业的获益与面临的挑战也将逐步体现。

（1）调整时限

你还在为今年目录煎熬，其实不少企业市场准入负责人已经着手备战 2020 年医保动态调整工作。上一次目录调整是 2017 年，按照此规律下一次应该为 2021 年，但是考虑医保目录试运行过程中存在问题，也有预测明年可能动态调整。

（2）政策变化

<1>不再增补：

2019 版目录之后将再无地方增补之说，全国执行统一的国家版目录，与欧美同步。

<2>目录并轨：

2017 年各省地方医保目录将并轨 19 版国家医保目录，时限是 2 年还是 3 年，抑或 1 年，未知。

<3>动态调整：

医保目录动态调整，不仅调入也会调出。目录的「铁饭碗」已经去除，动态竞争机制形成，长期投入的创新药企业会更具竞争力。

以上如果都是最差的预测，企业所受到的影响将不是多与少的问题，而是有或无的问题。

（3）平时用功很重要平时要用功，不要等到命临终。

<1>循证证据：

医保工作具备长期性特点，临床疗效、安全性研究、药物经济学价值以及预算影响分析报告等准备周期相当长，尤其是国内企业没有系统性医保准入经验，大多临时搬救兵。

<2>专家工作：

专家支持非朝夕间能够解决的，从专家策略、体系搭建及观念分层递进，为山九仞，岂一日之功。

企业医保策略为何如此重要？

从大多数企业市场准入的概念相对模糊，更无从谈起医保准入策略。部分外企按照总部经验，准入架构设置相对合理，在市场准入职能部门中，并列了医保准入团队和策略团队。为企业医保准入策略提供有力支持。

企业医保策略应该具备哪些特点？笔者认为，至少体现如下三方面特点：长期性，艰巨性和优先性。

（1）长期性

医保准入作为企业长期战略已成为企业必需选择。

<1>竞争前移：

从 2018 年 7 月到 12 月，进一步巩固全国范围内统一的城乡居民医保制度、印发《医疗保障扶贫三年行动实施方案 (2018-2020 年)》、推进全国跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作，及生育保险与职工医保合并实施拟全面推开等系列举措, 作为超级购买方的国家医保局努力惠及民生[2]。政策频出的医药环境，使得医药产业的竞争重心从原有的市场层面发生迁移，转向研发、注册和准入。在准入方面，医保目录、基药目录、重点监控目录等都将严重影响医药企业产品增长。

<2>企业转型：

随着医改进入深水区，医药企业面临巨大挑战，纷纷向创新药企转型，CDE 新药审批速度加快，促进大批新药上市。据 Insight 数据库显示，CDE 上半年新申报化药品种总计 145 个[3]。企业需要制定长期医保准入策略，应对战略转型。

因此，能否准入已经从单纯进入目录上升至企业战略，甚至被企业列入中长期战略规划。

（2）艰巨性

从今年医保准入工作来看，准入难度增大。

<1>流程更科学：

今年目录调整在核心专家讨论之前增加一轮遴选，征集药品临床应用需求，广泛征求处方医生意见。

<2>战线更长：

从 2019 年 3 月 13 日医保局目录征求意见稿发布，截至目前已有 5 个月，目录仍未发布。如果计算谈判目录时间，整个医保准入工作将长达 7 个月。

<3>程序更复杂：

对比以往目录调整的程序更加复杂，药学、核心专家讨论次数之多，且对产品充分讨论也是这次医保目录的一大特点。

（3）优先性

<1>政策因素：

随着医改推进，医药企业对政策依赖程度增加，医保准入不仅作为企业长期战略，更会成为优先战略。

<2>人才因素：

国家政策快速落地，企业面临应对挑战，尤其在医保准入人才方面存在缺失。企业人才战略也需要贴近业务需求，向政策准入倾斜，而真正关键的市场准入人才，需要兼具多种技能，如政府资源拓展能力、政策精准解读能力、准入策略分析能力。

<3>科学管控：

新成立的医保局在与国际接轨、人才引进、科学论证方面已经大幅提升，而医保基金的科学运营成为新医保局工作重点。

专家指出，引入精算技术，成立精算评估中心。尽快建立医保基金精算管理制度，加强精算能力建设，成立独立的精算评估中心，构建基金运行监测指标体系，定期开展精算评估和预测，及时识别和评估基金风险；利用医保数据，秉持以支定收和以收定支相结合的精算平衡原则，设计和调整基本医保待遇，提高基金使用效率[4]。这些技术的引入，要求企业的准入策略更加精准，一次完成，没有复盘机会。

医保产品应具备的品相？

3月国家医疗保障局发布 《2019 年国家医保药品目录调整工作方案》，其中明确指出「对同类药品按照药物经济学原则进行比较，优先选择有充分证据证明其临床必需、安全有效、价格合理的品种」。科学论证在医保中显得非常重要，尤其在以下四个方面，安全，有效，经济，适用。

在医保准入过程中，无论是专家还是医保基金管理方，均会从以下角度评估药品的医保价值。

1. 安全性性数据。与医保目录内产品相比，是否更加安全，考虑不良反应发生率以及是否有严重的不良事件。

2. 有效性数据。与现有医保目录内产品是否具有疗效优势，是否具有高级别循证证据。

3. 药物经济学。如果有药物经济学研究为最佳，其次为相关临床研究的药物经济学比较，再者就是直接降价，以价换量。

4. 适用。指将适当的药品，以适当的剂量，在适当的时间，经适当的途径，给适当的患者，也就是「个体化」给药。在医保评审阶段即为是否为临床必需。

有专家指出，应该从不同角度审视药品进入医保，评估其对国家及人民带来的获益。

1. 对于全球性创新产品是否动态纳入目录，应视新药属性和审批类别而定。对于「全球新」的药品，包括作用机制上创新、突破性治疗方式、「me ?rst」类药品等，取得新药批件的基础是有限的、受控的临床试验环境，尚需取得「真实世界」一般和特殊人群的疗效及安全数据以进一步评价，存在一定的用药风险。将其纳入医保药品目录，固然可以激励企业创新、为民众带来使用创新治疗手段的机会，但与之相伴随的风险也较高[5]。

2. 对于其他类别的新批准药品，包括「me too」类、首次进口药、新的给药途径或剂型等，均应根据其临床风险和监管要求，设置相对应的观察期，待具备足够的临床及药物经济学证据后再纳入医保目录。对于通过一致性评价的首仿药和其他仿制药，则应持鼓励态度，积极纳入医保目录，以尽快形成仿制品替代而节省医保基金[5]。

3. 对于大部分国产品，尤其是独家产品，临床证据匮乏，药物经济学价值不足，在准入大背景下，应该苦练内功，降低成本，以获得更好的成本效果收益。

企业该如何推动医保策略落地？

如果具备如上 4 个特性，该品种进入医保目录的可能性极大增加，反之，难度增加。其实市场准入部的价值体现就是把没有医保品相的产品，通过优化的医保策略，将产品成功列入医保目录。

产品具备一定特性后，在个性化医保策略、准入形式选择、专家工作及信息精准传递方面就显得尤为重要。

首先，制定个性化医保策略。深入分析医疗保障局工作方案，结合产品特点在安全、有效、经济和适用等特性和竞品分析之后，确定产品医保路径即常规准入还是谈判准入，确定产品医保准入要点信息。

其次，确定医保准入形式。一般为会议和拜访两种。外企多以二者结合的形式，即在医保工作的不同阶段召开会议，同时一旦专家签署保密协议之后将改为专家拜访。但是国内企业囿于品种循证证据匮乏，基本以实地拜访为主。

再者，专家名单。每阶段专家名单都不同，最好根据去年专家确定每一轮参会专家名单，提前做预案，范围可适当放大 2-3 倍。同时，为了增加专家支持力度，在前期相关临床研究项目开展邀请医保评审专家参与。

最后，信息精准传递。精，不仅体现在信息的精炼，更体现在渠道的精选。在医保前期，不同企业对于产品优势信息传递也不同。例如，诺华呼吸产品复方制剂茚达特罗/格隆溴铵粉吸入剂集中在「疗效卓越，安全性优，吸入体验佳，指南核心推荐」。默沙东未来的「药王」可瑞达主打疗效，「唯一获批一线肺癌与二线黑色素瘤适应症的 PD-1 单抗」。传递渠道精选，目前主要以微信朋友圈、第三方平台和短信息传递信息。

目前，各家企业都有高层挂帅的医保工作组，一般建议以准入为主，市场、医学、销售为辅，责、权、利明晰，有助于医保工作的推进。但是不利之处在于，医保结果犹如达摩克利斯之剑，考虑承担责任方面，工作组在整体协作方面存在相互推诿现象。如果企业将准入战略提升到企业战略，建议成立企业大战略事业群，涵盖准入、市场、医学，从顶层设计思考企业准入战略，笔者后面会详细介绍企业大战略事业群的相关内容。

医保准入工作是长期、艰巨而且需要企业优先考虑，因此，其也将成为企业战略的重要组成部分，为新时期企业的成功奠定基础。

近期，医保局领导发文「在新的历史起点推进医疗保障改革发展」中指出，我们要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，砥砺前行、不辱使命，推动新时代医疗保障事业高质量发展[6]。强调新时代和高质量发展，企业处在变革的时代，抓住机遇，提升医保准入工作水平，为企业成功转型提供有力保障。

参考文献：

[1] 刘金玉, 李冬艳, 杨光洁, 毛瑞华, 丁玉峰.2017 年版《国家医保药品目录》解读 [J]. 医药导报,2018,37(01):6-12.

[2] 徐洁. 国家医保局的「超级」梦 [J]. 中国医院院长,2019(01):36-37.

[3] Insight 数据库

[4] 付晓光. 居民医保待遇调整机制现状及建议 [J]. 卫生经济研究,2019,36(05):56-58.

[5] 陈昊. 医保目录调整: 审慎进出 吐故纳新 [J]. 中国卫生,2019(05):89-91.

[6] 胡静林. 在新的历史起点推进医疗保障改革发展. 学习时报,2019-07-26 08:22:00

来源：Insight数据库   作者：风中的稻草人