统一医保信息编码，国家医保局是怎样把“方言”改成“普通话”的

耗时整整10个月，全国统一的药品、耗材、疾病诊断与医疗服务项目等4项编码标准终于出台。

“我对这项基础性的工作，坦率来说，由衷地钦佩”，6月27日，在国家医保局组织的“医疗信息化和标准化建设座谈会”上，研究医保多年的中国社科院经济所副所长朱恒鹏如是说，一改他往常在会议发言中对医保问题的犀利风格。

朱恒鹏口中的“基础性的工作”，就是制定医保信息业务的编码标准。

自2018年8月起，经过整整10个月，国家医保局完成了四项核心的医保信息业务编码标准的制定：疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材。至此，这四类医保信息都有了全国统一的编码。国家医保局官网也上线了“医保信息业务编码标准动态维护”窗口，未来将会定时进行统一动态维护。

据悉，在上述四项核心医保信息之外，国家医保局还正在推进另外11项医保信息的编码制定，包括医保系统单位分类代码、医保系统工作人员代码、定点医疗机构代码、定点零售药店代码、医保医师代码、医保护士代码、医保药师代码等。预计到2020年，这11项医保信息业务的编码也会统一发布。

这被外界喻为是一场从多种“方言”到“普通话”的革命，未来各地医保系统将实现数据互认、信息互通。

如果这15项代码标准全部落地，各地医保信息孤岛现象将成为历史，全国层面、区域层面的数据分析测算将会成为可能，也为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品和耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策支撑。

医用耗材编码标准“从无到有”

四项核心编码标准中，耗材编码标准具有突破性意义，也即对可以单独收费的一次性医用耗材，形成统一分类与代码。

“医保医用耗材的编码标准是一个从无到有的过程”，梁鸿教授说。他来自复旦大学社会发展与公共政策学院，10个月前，他开始负责医用耗材编码标准的制定。

医保医用耗材此前最为行业内诟病的是，品种划分极其芜杂，有上千万种之多，但既无地方标准，也无国家标准。

“企业在招投标的时候发现编码存在差异的现象非常普遍，不要说全国，一个地区的几家大医院的耗材编码都未必一致。我们稍有不慎就会出现投错或者漏投的现象”。某高端医用耗材企业的一位负责人在6月27日的座谈会上“大吐苦水”。

在现场“吐苦水”的还有医院医保处的工作人员。“医用耗材领域简直是个盲区。它的种类繁多，品种不一，即便同一品规的医用耗材功能相同、疗效一致，但是它的适用范围也有很大差异。”北京某医院的医保处处长也曾遇到这样的难题。在其医院的信息管理系统中，光是耗材就有4000多条，“相当繁琐”。

此前多年，多个省级医保部门也曾作出尝试，制定了省级统一的医用耗材医保业务信息编码，但收效并不显著。“耗材企业会质疑省级标准的权威性，”一位匿名的医院医保处负责人说，“这个省统一了耗材标准，重新修改了适应症范围，其他省没有统一，耗材企业会很难在其他省推销他的产品。”

梁鸿最先做的事，是和一批一批企业谈，了解企业困惑的问题，比如这几种耗材是不是可以归到一类，再把这些疑惑和问题列出来，通过咨询国家卫健委、药监局、医保局、临床等专家，明确耗材分类的定义、层级。

他提出了将医用耗材三级分类的思路，比如，依据学科、品种作出一级分类，依据用途、用品的不同作二级分类，再按照部位、功能和品种的不同作三级分类。最终，将几千万种医用耗材划分出了17个一级分类、176个二级分类和1073个三级分类。

“按照这个分类标准，市场上的几千万种医用耗材一下子分成了9011种，一下子就清晰了很多。”梁鸿说。

梁鸿团队还制定了医用耗材的通用名，一共有216个。“医用耗材通用名是医保支付结算和监督管理的基础，统一的医用耗材通用名不仅有利于医保精准支付和决策分析，还有利于医用耗材信息的互联互通。”

目前在国家医保局官网上线的医用耗材编码，由5个部分共20位代码组成，5个部分分别对应耗材标识码、分类码、通用名码、产品特征码和生产企业码。这意味着，透明、统一的全国医保信息平台，有望斩断医药耗材领域长期形成的灰色产业链。

“之前各地耗材招标价格差异巨大，这个地方招标价格3000元，那个地方招标价格1000元是常事。但编码标准一出，未来一个品种的耗材招标价格，即便各地不可能做到一模一样，但是会趋于统一，处于市场合理价格范围内。”一位耗材企业的经销商对八点健闻表示。

他同时担忧，如果一些耗材价格被压得很低，企业可能就会放弃原先品种，选择推出新产品。而此后每一个新品种招标采购前都必须先获得一个新的编码，“目前并不清楚获得一个新编码到底有多少难度”。这位经销商表示，“对耗材企业来说，无论怎样，都是巨大的挑战”。

新编码融合国家版本和地方版本

除了医用耗材，其他三种已完成的编码标准，此前都已有全国或地方性标准，只是标准太多，要平衡好各方利益、制定合理的统一标准并非易事。

以药品编码为例，从药品审批到支付，仅国家层面的药品编码就有3种。在生产环节，国家药监局会给每一种药品一个编码，即药品本位码；在招标采购环节，国家卫健委会加一个识别码；在支付和补偿环节，人社部会再加一个编码，专门用于支付。

那为什么不能选择其中一种编码标准，来作为药品医保信息业务的编码呢？

这是因为，2018年5月国家医保局成立后，原本属于人社部的药品支付职能，和卫健委的药品招标采购职能，都被集中划归到国家医保局，后者需要承担两大职能。“人社部的编码偏重药品分类，无法细化到具体的某种药品；药监局的编码核心是企业标识码，可以细化到某种药品，但难以标示分类。两种编码各有侧重，任何一种编码均难以做到全面的定义覆盖。” 中国药科大学徐伟教授对八点健闻解释。“所以我们借鉴了人社码做药品分类的编码，在码段的后半部分借鉴了药监局的药厂编码，拼在一起。”

最终成型的西药代码是23位，中成药代码是20位，由识别码、类别码、名称码、剂型码、规格包装码、企业码构成。“这样一来，新出来的药品编码既能用于药品医保支付，也能用于药品招标采购。”徐伟说。

疾病诊断和手术操作的编码，此前也同样存在国家和地方版本并行的问题。

拿疾病诊断分类与编码来说，它也是近来市场广泛关注的DRGs的编码基础，虽然国内的编码均遵照世卫组织ICD-10的编码规则，但不同地区在临床使用时进行了本地化修订，主要有五个版本：国家卫健委统计信息中心发布的“国标版”、国家卫健委医政医管局发布的“临床版”，以及北京、上海、广东发布的三个地方版。

国内手术操作编码也主要有5个版本：国家卫健委医政医管局发布的“临床版”、卫生信息学会发布的“团标版”，以及北京、上海、广东发布的三个地方版。

“尽可能实现全兼容，将新制定出来的代码与现行各版本进行映射，”北京大学副教授简伟研及其团队，依据国际疾病分类的基本原理和分类规则，以及国家卫健委发布的现行标准，按照“最大公约数和最小改造性”要求，制定了国家医保局的疾病诊断和手术操作编码。

而对于医疗服务项目的编码来说，浙江大学何文炯教授在前期调研时曾发现，大多数省份的省内医保系统之间，医疗服务项目分类和编码是一致的，但仍有一些省份，“连省内各统筹区之间，编码都不一样”。

何文炯及其团队最终选择了“被使用最多的一个版本”为基础，即原国家卫生部制定的《全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）》。在此基础上，参考由国家发改委会同原卫生部等联合发布的《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》，形成了最终的医疗服务项目分类与编码。

此次国家医保局率先发布的这四项核心编码标准效果如何，一位曾参与相关内部工作会的专家对八点健闻表示，还需要运行一段时间才可知，“现在说还太早，要看在各个地方使用的情况，比如医院实践中编码够不够用等等。只有使用才能发现问题，再作不断的更新与维护。”

来源：八点健闻   作者：健闻吴靖