JAMA：阿司匹林再遭质疑 16万人数据显示出血风险增加43%

近年来，阿司匹林在心血管疾病一级预防中的“神药”地位可谓饱受争议。人们关注的焦点，还是在于潜在心血管获益和出血风险的两相比较。

在刚过去的2018年，阿司匹林可谓跌宕起伏，被多项试验“打脸”，也在一些研究中收获了支持性证据。不过，2019开年不久，《美国医学会杂志（JAMA）》就又发表了一篇研究，对超过16万人数据的系统分析显示，在没有心血管疾病的人群中，长期服用阿司匹林虽然与减少心血管事件相关，但严重出血风险也大幅增加了43%！

2018年研究回顾

《柳叶刀》一篇重磅论文指出，阿司匹林用于心血管事件的一级预防应个体化用药，目前每日一次低剂量（75-100mg）阿司匹林的用药策略对大部分人无效。

三大研究指向“神药不神”，ARRIVE试验显示低风险人群长期服用低剂量阿司匹林未减少心血管事件；ASCEND试验发现，40岁以上糖尿病患者每天服用低剂量的阿司匹林，心血管获益与出血风险并存；ASPREE试验在《新英格兰医学杂志》连发三文显示阿司匹林不能改善老年人健康寿命。

同时，也有不少阿司匹林立功的研究。比如，在确诊后使用阿司匹林，卵巢癌生存率提高30%；哈佛华人医生团队研究发现，阿司匹林服用5年，降低肝癌风险60%；通过减少高风险患者的癌前息肉数量，阿司匹林有望精准预防结直肠癌……

新研究带来了哪些证据？

为了更全面评价阿司匹林在无心血管疾病患者中用于一级预防的整体影响，来自英国伦敦国王学院和帝国理工学院的研究人员对截至2018年11月的大型随机临床试验进行了系统评价与荟萃分析。这些单个试验都至少纳入了1000名没有已知心血管疾病的患者，且随访不少于12个月。

最终共纳入13项试验的164,225名受试者，平均年龄为62岁，其中男性占47%，约19%为糖尿病患者。数据分析表明：

与安慰剂或未接受治疗相比，长期服用阿司匹林与复合心血管风险显着降低11%相关（绝对风险降低0.38%），包括心血管死亡、非致死性心肌梗死和非致死性中风的综合风险。

与不服用阿司匹林相比，服用阿司匹林的人群严重出血事件风险增加43%（绝对风险增加0.47%）。

接受阿司匹林治疗人群中，每200人中约有1人会发生严重出血事件。

阿司匹林对于预防癌症发病或死亡没有影响。

研究人员认为， “研究表明，对于没有心血管疾病的人群，目前没有足够的证据推荐常规服用阿司匹林来预防心梗、中风和心血管死亡等事件。对于心血管风险较高的人群和糖尿病患者，目前也缺乏足够可靠的预防措施，阿司匹林的获益并没有明显大于出血风险。”

更多专家怎么看

牛津大学临床试验和流行病学教授Jane Armitage认为，对于健康人群，阿司匹林在预防中风和心脏病发作方面的微小好处基本和严重出血风险相互抵消了。

英国Science media centre发表评论，肯定了这项研究的优势，研究人员纳入的都是大型高质量试验数据，并通过敏感性分析验证了结论的稳健性。同时，评论指出了值得深思的一点，研究中阿司匹林的潜在心血管获益和出血风险的绝对风险是相似的，但两者的相对风险变化相差甚远，这意味着，出现心血管事件要更普遍。高频事件的预防获益和低频事件的风险增加，需要我们谨慎看待。

英国心脏基金会医学副主任Jeremy Pearson教授提到了更深远的考虑。为了更好地进行阿司匹林个体化治疗，改善患者获益，未来我们需要研究了解，是否有哪些患者的出血风险更低。

可以预见的是，有关阿司匹林一级预防的探讨仍将继续。正如研究作者所说，阿司匹林的使用需要医生和患者充分讨论。“打脸”也罢，支持也好，我们也期待更多证据，让阿司匹林这款百年老药得到更合理的临床应用。

参考资料：

[1] Frequent use of aspirin can lead to increased bleeding. Retrieved January 23, 2019, from https://www.eurekalert.org/pub_releases/2019-01/kcl-fuo012119.php

[2] Sean L. Zheng, et al., (2019). Association of Aspirin Use for Primary Prevention With Cardiovascular Events and Bleeding Events. JAMA, https://doi.org/10.1001/jama.2018.20578

[3] aspirin use and cardiovascular/bleeding events. Retrieved January 23, 2019, from http://www.sciencemediacentre.org/aspirin-use-and-cardiovascular-bleeding-events/

[4] expert reaction to study looking at aspirin use in healthy people, and cardiovascular events and bleeding. Retrieved January 23, 2019, from http://www.sciencemediacentre.org/expert-reaction-to-study-looking-at-aspirin-use-in-healthy-people-and-cardiovascular-events-and-bleeding/

来源：康健新视野

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