流不出的处方药，如同降不了的房价

采访安排在15时30分，一家互联网公司DTP业务负责人刚刚结束与一药店负责人的对话，这是他从紧锣密鼓的时间表中挤出的一次采访。

老生常谈的处方外流，因2017年9月公立医院全面推开药品零加成而再度沸腾。这项政策筑起了该公司DTP业务的分水岭，上述DTP业务负责人告诉《财经》记者，在此之前，他飞遍大江南北，一个月能谈下的合作医院也就两三家，现在五个月内，就牵手了200多家，对接的药店不计其数。

以药店为代表的医药零售市场，被认为是处方外流市场最大的受益者。

处方一直牢牢地被把控在医院手中，并以此构筑起医院的经济模式——其经手的每一张处方都能拿到相应的提成，收入严重依赖药品，强制取消药品加成后，按规定，药房不但失去利润，反要赔上库存、药房管理等成本，这使医院对处方有所松手。

同时，药店行业也在资本推动下进入区域整合并购阶段。据四大上市连锁药店公告不完全统计，2015年－2017年三季度，四大上市零售连锁药店发起的药店收购总数为47起，涉2141家门店，累计收购金额36.55亿元。

“医院周边药店，还有二三线城市、省会城市的药店已经抢破头了。”广东阿康健康科技集团有限公司CEO王李珏告诉《财经》记者。

这种憧憬已在数据上留有痕迹。商务部6月发布的《2017年药品流通行业运行统计分析报告》显示，对医疗机构销售额8766亿元，占终端销售额的69.1%，同比下降1.9个百分点；对零售终端和居民零售销售额3916亿元，占终端销售额的30.9%，同比上升1.9个百分点。

新思界产业研究中心预测，处方外流正处在行业爆发式增长拐点，市场规模中短期千亿量级，长期空间可达万亿。

“药店老板都沸腾了，处方外流，我们要吃到千亿级别的蛋糕了。”然而，处方从哪里来？在上述DTP业务负责人看来，如果没有处方，一切不过是“一群药店老板的自嗨盛宴”而已。

公立医院依然是处方药销售的大户，相比之下，零售药店的销售只是零头。能不能吃到这份蛋糕取决于能否拿到处方。

现阶段，从公立医院放出去的处方并非自由的，而是经由可控的途径到达某个指定药店。西安怡康医药股份有限公司董事长何煜作比，医药分家就像楼市一样，国家年年降价，但降价的关键在于解决地方财政问题。医药分家也一样，前提是解决医生收入问题。

DTP不是一种商业模式，而是一种服务模式，核心是构建一个处方药销售场景。

药房先锋

8月29日，肺癌免疫治疗药PD-1上市第二天，DTP药房就已上架销售。如果放在医院，则要经历漫长的招标采购。

这段时间差催生了DTP药店—— Direct to Patient，即直供患者模式，药企将药品直接授权给药房，患者凭处方购买，省去了药品进医院的繁复程序。该模式起源于美国，最早跨国大药企用以推广刚上市的新药或者专利到期后面临仿制药竞争的核心产品。传入中国后，大型药企的高值药品，如治疗肿瘤的药物多用此模式。好处是使药企与患者直接沟通，压缩中间环节，但药店得有能力提供专业服务、冷链管理等。

随着医保控费愈绷愈紧，药品进医院的过程越加漫长，医院的药品品种也在缩减，病人在医院买药不方便，DTP 药房恰逢其时，是当下承接处方外流的成熟商业模式。

有些地方常年不招标，新药难以进入医院。王李珏回忆道，四五年前，江浙地区很多医院多年不招标，新药进不去，药企只能扩展院外渠道；有的则是招标压价过低，药企放弃投标。据西南证券统计，2015年－2016年，全国招标降价率在10%以上，一些地区药企弃标现象严重，其中宁波市弃标率高达79%。

即使进入医院，医院控制药占比等使得销量难以攀升。比如，规定医生300元治某种病，如果费用到500元，医生会被罚款。上述DTP业务负责人说，“到300元医生就不开了，多余的引流到院外买药。”

2017年国务院发文推进医药分开，门诊患者可以自主选择医疗机构或药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药。

DTP药房的高配置使其率先成为处方外流的受益者，而随着外流处方越来越多，DTP药房的品种也不再局限于昂贵的新特药，药物数量和品种得以扩充。上述互联网公司承接的外流处方中，涵盖血液科、内科、肿瘤科、妇科等200多种慢性病用药和高价药。“适合标准化、高毛利并且怎么也得有一定的学术价值。”上述DTP业务负责人说。

一位曾做过DTP药房主管的广东药师告诉《财经》记者，其所在的DTP药房销售医保外的肿瘤药、新特药、血液制品等600多种药物，“补充医保外的品种”。

西南证券发布的《医药流通之DTP 药房专题报告》认为，由于 DTP 行业的特殊性,该业务对药房的客户来源、产品来源、库存管理与物流能力和综合的药事服务能力等软实力提出了很高的要求,市场进入壁垒高。

在王李珏看来，DTP不是一种商业模式，而是一种服务模式，核心是构建一个处方药销售场景，“药店只要卖处方药，就需要有DTP的服务模式”。

DTP药房的优势不大，即便在医院周边，拥有位置优势，拿到一个好品种也很难，品种的销量还是取决于医药代表和医生的关系。

《财经》记者走访的多数业内人士表示，DTP药房还处于拼资源阶段。

上述广东药师所在的DTP药房开设在三甲医院内，是一家药品流通企业旗下的，该公司负责配送该医院的所有药物，“只是在院内开了一家名为DTP的药房，补充医院的品种”，并提供慢病服务，患者在一个APP上买药后，会为其配备一个专门的医生，不需要排队挂号，直接到该院的检验科或门诊检查、开药。

上海医药、国药控股等药品流通企业因为代理品种多，医院资源丰富，已在DTP业务中尝到甜头。上海医药2018年一季度报告显示，公司医药零售业务中，自身开设的DTP药房实现销售收入14.44亿元，同比增长12.78%，毛利率 15.95%。

这和疫苗行业类似，产品资源型导向的竞争，使得普通药店、“草根”公司难以分享处方外流红利。“只要把资源搞定，就可以躺着赚钱。”一位业内人士对《财经》记者说。

然而，这并不能说明DTP药房“暴利”。康复之家COO夏语曾主管DTP药房，他对《财经》记者说，DTP药房销售毛利一般在10%以内，不太赚钱，“但可以赚吆喝”，有了患者，后续有更多服务来盈利，比如提供专业药师服务。

实际上，DTP药房的盈利状况很难衡量。王李珏说，不同药房情况不同，所占有的药品品种、医保、金融服务等资源不同，这造成不同药房的经营状况可能天上地下。

处方从哪里来？

上述广东药师曾在的DTP药房，一天接待几十个病人，而所在医院门诊病人一天能有1000多，分流到的处方占比微乎其微。“你问他，做好医生的客情工作了吗？”上述DTP业务负责人问。

业内人对游戏规则谙熟于心：业务没有做起来，是没有跟医生搞好关系。多位业内人士均表示，现阶段的处方外流是点对点的，流转路径可控。医生开处方有详细记录，最终还是由药企厂家来买单。“这不是真正的处方外流，只是先有的以药养医换了一个名词而已。”北京鼎臣管理咨询有限责任公司创始人史力臣对《财经》记者说。

上述广东药师见证了很多DTP药房垮掉，药房的销量与医药代表的客情工作息息相关。

政府主导的处方共享平台被认为是未来处方外流生态的核心，可能成为医药分开的主要模式。西安、成都、北京等地先后发文试点“电子处方”。

“梧州模式”引起较大关注，其通过一个电子处方平台，一方面直接连接医院HIS系统，医生开的处方经过医院药师审核后将信息推送给患者，此外，平台还纳入了医保、药监、卫计委等部门，数据可以多方共享。也实现了医院、社保个人账号、药店三方信息的互联互通、实时共享。

架子搭起来了，但如何厘清各方利益仍不明朗。以“梧州模式”为例， 2017年5月时，仅有3家为处方共享平台药店；六个月后，增加至百余家药店。这些药店通过招标确定。上述DTP业务负责人分析，招标的标准有二，一是药品品种必须和医院同步；二是由同一家配送商配送，“这还是一种变相的指定”，最终中标的就几家，且共享平台是加密的，非合作药店根本不知道平台上的医院需要什么药。

到2017年末时，“梧州模式”下的一家医院——梧州红会医院，外流处方占总处方的11%左右，门诊外延处方量占比门诊药房30%。中康资讯副总裁苏才华统计，自启动处方信息共享平台后，梧州零售药店慢性病用药占比稳步提升。

但这一模式的后遗症不久出现了。上述DTP业务负责人称，“药店发现处方很多，但不挣钱。”因为接入该平台的零售药店品种规格、价格都与医院的药品一致，同样执行药品零加成政策。

传统零售药店一款药的利润在40%左右，但是接入处方共享平台后，处方药销售执行零差价，有的甚至要倒挂。于是有药店退出该平台，有的为求生存，会换品种销售。

这埋下了安全隐患。“监管也是一个问题。”青岛大学附属医院副院长张国庆对《财经》记者说，疫苗都敢造假，处方流出去之后，药品质量难保障。

如果用商业语言，业内人将上述现象称为“跑单”，即医生开出某个处方，让患者到某个指定的药房购买某个品种药物，但因种种原因患者“跑”了，清算的时候，发现医生的处方量与实际药品销售量不符，药品回扣产生纠纷。

此外，以处方共享平台串联起来的各方利益还有很多模糊不清的地方。比如医院传给药店的处方是否收费，处方共享平台所有权归属谁，如何保证数据安全与保护患者隐私等。

这催生了医生与药店间“统方”的需求, 只要医生与合作药店共用一套系统，数据一目了然。但因“统方”涉嫌商业贿赂，已被严格禁止，许多医院甚至部署了相应的防“统方”软件。

数据说明了那些能精准“统方”的平台更受欢迎。如一个有四五家医院的五线城市，每月交易额为400万-500万元；一座三甲医院每月能有300万-500万元的交易。在这类平台上，药店不必执行零差价，跑单率只有1%-2%。

这解决了传统DTP药房跑单率达50%以上的弊病。上述DTP业务负责人说，“医生可能开了200张处方，你却说150张。” 医生关心拿着他开的处方去购药的数据，这意味着提成。

同样的模式，一冷一热，在上述DTP业务负责人看来，现阶段医生的收入普遍低的时候，想要完全割裂医生的利益，这个事就一定没有搞头。

追根溯源，还在于公立医院的经济结构，医院/医生仍然在药品收益上打主意。多位业内人士均对《财经》记者称，医改是个极其漫长的过程，从药品处获得的收入难以一刀切断。

公立医院经济命脉在于药品，国家卫生健康委员会卫生发展研究中心药物政策研究室主任傅鸿鹏对《财经》记者说，除药品加成收入外，还有公立医院通过其他形式从药品处获得收入，比如长期占用的流动资金——占用药款。一家医院账上的占用药款可达几亿甚至几十亿元，这支撑了大量三甲医院、县级医院、乡镇卫生院等的扩建、发展。细细琢磨药品流通企业财报，无一例外应收账款多。

如果完全取消药品收入，医疗咨询机构latitude health分析，医院自身无法进行有效转型，依靠财政补贴不是长效机制，大幅提高服务收入对医保压力过大，目前还没有明确的模式能有助于公立医院突破并成功转型。

“药品零加成后，很多人找我做工作，希望利用信息化的手段把处方外流出去。”张国庆告诉《财经》记者，但他很纠结没有同意，“一是按照规定，药品的经营主体是医院，如果出了问题要追责医院；二是担心药店的换方问题”。

但医院能有两处受益，一是药品有了“体外循环”的通道；二是能减少医院药房的工作量。“体外循环”已有多样方式。夏语告诉《财经》记者，有的医院跟院外药房合作；有的医院直接将药房托管；有的医院彻底斩断了药房收入，但可以通过提高检查费用等赚钱。

医院药房斩断得越彻底，周边的药店越繁华，此外，患者也在自发走向零售药店或者网上药店。如慢性病患者治疗方案基本明确，从医院处购药，需要7天开一次处方；在院外，原则上不受7天的限制。

“药品杂货店”的憧憬

公立医院紧攥着处方，药店只能寻求差异化竞争。

药店更多定位为和杂货铺一样的纯商业交易性的机构，药店体系并不成熟，还处在多、小、散、乱的草莽期。商务部一份2017年药品流通分析报告显示，2017年，零售单体药店224514家，零售药店门店453738家。

“百万药店终端，参差不齐。”傅鸿鹏总结。由此引申出一个疑虑：处方外流，零售药店是否能接得住？

处方药具有高风险性，需要提供药事服务，引导患者合理用药。“在国外，很多社会药店也是社区卫生服务机构，为病人提供初级医疗保健服务，转诊等。”傅鸿鹏对《财经》记者说，如慢病患者用药，需根据病情动态调整，这需要成熟的药师队伍。

国家药监局数据显示，截至2018年6月底，全国社会药房注册的执业药师为38万多人。全国44万家药店，每家不够分到一名执业药师。现在药店中身着白大褂的“药师”更多承担销售员的角色。

国内已开始推行药店分级管理，意图提高处方药销售门槛，为处方外流做铺垫。2017年11月，商务部、原食药监总局完成《关于推进零售药店分类分级管理的指导意见（征求意见稿）》起草，计划将零售药店分为两类，一类药店仅经营乙类非处方药；二类药店可经营非处方药、符合经营许可范围的处方药和中药饮片。今年各地陆续出台药店分级分类管理办法。

不过，这种分类评级更多是“导向意义”，还缺乏配套措施。

此外，医保对接也是一大关隘。业内普遍认为，医保控费可能驱动医保个人账户在零售药店先行实现对接，而接通医保统筹账户将较难。

现有的医保账户分为统筹账户和个人账户。目前仅杭州等个别地区统筹账户的钱可以用来在零售终端购药，大多数地区，统筹账户只允许在医院使用。在北大纵横管理咨询集团高级合伙人王宏志看来，零售药店广泛接入医保，无益于控费又增加了管理成本，不符合医保部门的利益。

医保部门有强大的控费动力，通过总额控制、按病种付费等支付方式约束医院。如果处方外流，医保如何监管全国40多万家药店？

在美国，药品福利管理机构（Pharmacy Benefit Managers），为药品的支付方提供服务和管理，承担了这部分功能，一是处方合理性审核，处方药用药风险比OTC大，医保部会首先考虑合理用药、不良反应监测等风控问题；二是费用管理。

药品追溯码在这方面可能有帮助。前不久出台的《关于药品信息化追溯体系建设的指导意见（征求意见稿）》，部署建设全流程的药品追溯体系,以加强零售药店的监管，但该体系还在起步阶段。

这也解释了为什么处方外流政策出台很早，但一直没有细则，除利益问题外，监管也是一大难点：于相对集中的医院渠道而言，多、小、散的药店如何管，零售药店如何定价等。

只要有商业机会，零售药店就能很快发展起来。不过，一张处方流向的背后，不仅意味着患者买药的场所，背后是长久以来公立医院的经济结构、零售药店产业生态、大众用药习惯、药企销售队伍、药品流通企业的业务模式，“这需要一代人的努力。”傅鸿鹏说。

来源：

本文首发于2018年9月17日出版的《财经》杂志；

本文转载自财经杂志微信公众号

来源：健康点   作者：张利