晚期肿瘤患者大利好！2017年1月1日起上海市24种高价肿瘤药纳入医保支付

自2017年1月1日起，上海市将对部分药品集中采购后试行医保支付。第一批试点品种为国家药品价格谈判药品、部分肿瘤分子靶向药物。

上海医保官方网站传出消息：自2017年1月1日起，本市将对部分药品集中采购后试行医保支付。第一批试点品种为国家药品价格谈判药品、部分肿瘤分子靶向药物。今后，本市还将结合医保目录准入、国家药品价格谈判等相关工作，综合考虑疾病发病率、疾病经济负担、药品疗效、药品价格、医疗保险基金承受能力等因素，研究扩大试点品种范围。

记者获悉，第一批试点药品种类共有24种，其中肿瘤分子靶向药物占了不少比例。复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科常建华主任医师，常年从事晚期肺癌临床诊治，他说，此次部分药物试行医保支付，对晚期肿瘤患者是相当大的利好消息。以进入试点目录的5种肺癌分子靶向药物，基本已在临床诊治领域应用10年左右，对基因检测突变患者而言，这些药物疗效非常好、毒副作用小。迄今，大量学术数据也支持这些药物作为常用药物目录。不过，分子靶向药物药价较高，虽然生产厂家、慈善机构有一系列赠药政策，但仍有部分困难群体没有条件使用。

为让更多患者获取良好疗效，部分分子靶向药物此前已大幅降价，同时为纳入医保支付范畴提供必备条件。专家举例，以晚期肺癌靶向药物易瑞沙为例，过去售价每盒5500元，患者一个月需支付16500元；降价后每盒售价2000元左右，患者一个月支付费用减半，此次纳入医保后患者每盒药物自负仅需950元，大大减轻了诊疗费用。常建华说，更多患者可以应用效果显着的药物，这对病家来说是福音，对医生也是好消息，临床诊治方法得到拓宽。不过专家强调，规范应用、避免滥用，监管环节也是部分药物试行医保支付的重中之重。

上海医保官网对此明确，为规范试行医保支付的部分药品使用，本市实行“定医院、定医生、定指征”的“三定管理”。具体说来，“定医院”是指定点医疗机构必须配备临床药师队伍参与药品的用药管理；使用肿瘤分子靶向药物的医疗机构，应既具有我恶性肿瘤治疗医保大病登记资格，原则上还要具备基因检测能力。“定医生”是指开具肿瘤分子靶向药物处方的医生必须是相关临床科室主治以上级别医师，具体名单则由定点医疗机构确定后，上报市医疗保险事业管理中心备案。至于“定指征”，则是为确保合理用药，实行处方医生责任制，处方医生必须严格根据药品使用说明书适应症和临床指征用药。

据悉，试点品种部分药品的集中采购，由市医药集中招标采购事务管理所负责，所确定的采购价格为医保协议采购价，通过市医药集中采购服务与监管信息系统（即“阳光平台”）统一推送至各定点医疗机构。

考虑到部分药品纳入医保支付初期，因患者人数尚不确定，为切实减轻参保人员药费负担，在合理用药基础上，暂不纳入医院的药占比和医保总控考核。专家认为，这也解除了医院的后顾之忧。

目前，凡参加本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员，使用试点品种部分药品发生的费用，可纳入医保基金支付范围。小城镇医疗保险参保人员、参加社区医疗互助帮困计划人员可参照。

附政策 关于本市试行部分药品集中采购后纳入医疗保险支付的通知

沪人社医〔2016〕496号

各区县人力资源社会保障局（医疗保险办公室）、卫生计生委，各医保定点医疗机构，上海申康医院发展中心：

为深化本市医药卫生体制改革工作，妥善回应民生关切，切实减轻大病重病参保人员药费负担，提高基本医疗保险基金使用效率，根据《上海市人民政府关于印发〈上海市深化医药卫生体制综合改革试点方案（2016-2020年）〉的通知》（沪府〔2016〕45号）、《关于印发上海市公立医院药品集中采购工作实施意见的通知》（沪人社医〔2016〕37号）等有关文件精神及要求，本市对部分药品集中采购后试行医保支付。现将有关事项通知如下：

一、关于品种确定

第一批试点品种为国家药品价格谈判药品和部分肿瘤分子靶向药物（名单见附件，以下简称“部分药品”）。

今后本市将结合医保目录准入、国家药品价格谈判等相关工作，综合考虑疾病发病率、疾病经济负担、药品疗效、药品价格、医疗保险基金承受能力等因素，研究扩大试点品种范围。

二、关于适用对象

凡参加本市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的参保人员（以下简称“参保人员”），使用本通知所指部分药品发生的费用纳入医保基金支付范围。小城镇医疗保险参保人员和参加社区医疗互助帮困计划人员参照执行。

三、关于医保支付

参保人员（包括离休干部、二等乙级革命伤残军人）使用部分药品发生的费用，按照统一标准实行个人定额自负，其余部分由相应医保基金支付。个人定额自负标准综合考虑药品价格、药价降幅和医保基金承受能力等因素后确定并适时调整（首批试点品种的定额自负标准见附件）。个人定额自负部分，先由个人医疗账户资金支付，不足部分由个人现金支付。

个人定额自负部分不纳入职工基本医疗保险各类减负范围，也不纳入城乡居民大病保险支付范围。

四、关于医院用药

为规范药品使用，对部分药品实行“定医院、定医生、定指征”的“三定”管理。定点医疗机构必须配备临床药师队伍参与药品的用药管理；使用肿瘤分子靶向药物的，限于具有恶性肿瘤治疗（化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）医保大病登记资格，以及原则上应具备基因检测能力的医疗机构。开具肿瘤分子靶向药物处方的医生必须为相关临床科室主治以上级别医师，具体名单由各定点医疗机构确定后上报市医疗保险事业管理中心备案。

为确保合理用药，实行处方医生责任制，处方医生必须严格根据药品使用说明书适应症和临床指征用药。凡由定点医疗机构指定医生开具的部分药品处方，一律不得要求或以各种名义诱导院外配药，增加参保人员药费负担。

考虑到部分药品纳入医保支付初期，因患者人数尚不确定，为切实减轻参保人员药费负担，在合理用药基础上，暂不纳入医院的药占比和医保总控考核。

五、关于登记管理

职工基本医疗保险、小城镇医疗保险参保人员门诊使用部分药品中的肿瘤分子靶向药物，纳入门诊大病“登记管理”，限于恶性肿瘤治疗（化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）大病登记相同的定点医疗机构。

为指导合理就医和合理用药，体现自我健康管理意识，参保人员（大学生除外）在社区卫生服务中心门诊使用部分药品的，应及时主动办理家庭医生签约。

六、关于医院采购

部分药品的集中采购工作由市医药集中招标采购事务管理所负责，所确定的采购价格为医保协议采购价，通过市医药集中采购服务与监管信息系统（即“阳光平台”）统一推送至各定点医疗机构。

七、关于监督管理

市食品药品监督管理部门加强部分药品的质量监督检查工作，发现问题的，将依法处理，确保药品质量安全。

市卫生计生行政部门根据《处方管理办法》等法律法规要求，加强医疗机构处方管理，提高处方质量，促进合理用药。

市医保监督检查所对定点医疗机构使用部分药品进行监督检查，定点医疗机构及其指定医生、参保人员及其他人员如有违反医保相关规定的，按照本市医保监督管理办法及相关规定处理。

八、其他事项

本通知自2017年1月1日起执行。

附件：部分药品集中采购后试行医保支付的品种名单及个人定额自负标准（第一批）

上海市人力资源和社会保障局

上海市医疗保险办公室

上海市卫生和计划生育委员会

上海市食品药品监督管理局

2016年12月29日

来源：上海医保 上海热线