史上最严苛！卫计委通知打了所有药企一闷棍！

9月18日，卫计委于发布了《关于做好2016县级公立医院综合改革工作的通知》，通篇读下来，不禁感到有些疑惑和焦灼。在笔者看来，这份通知似乎更适合于用在城市等级医院，尤其是三甲医院，而绝非县级医院。为何这样说？

以下现列举八点笔者认为是“适用不当”之处，但限于笔者的水平，理解恐有谬误之处，还请读者见谅并指正。

1、组建县级公立医院管理委员会，履行政府办医职能，负责医院发展规划、章程制定、重大项目实施、财政投入、院长选聘、运行监管、绩效考核等。

现在城市等级医院，尤其是三甲医院，正陷入长期多头管理，导致医院各自为“政”，甚至大医院对医改三令五声的“不准许再扩建”要求视若无睹，一再增建扩大，否则哪来的超级大医院出现？因此，现在最需要统一管理规避令出多门的正是城市等级医院，哪里是根本不能佐控一县民生医疗的县级医院？县级医院如果都到了须严苛管理才能抑制其对民生影响的话，哪还有三甲医院长期被省内或跨省地县患者围攻的“战时状态”？

2、严禁县级公立医院自行举债建设和举债购置大型医用设备。对超规划建设或自行举债建设的，追究相关人员责任。

如何判断县级医院现在的建设是否超规，这是个问题。国家在分级诊疗中要求“大病不出县”，可县级医院又长期处于医疗设备落后、配置不全的境况，现在国家提出要“强基层”，本意是强化县级公立医疗投入，可现实情况却是县级医院在投入上因地方财政捉襟见肘而流于形式。当地政府投入不足，又没有采取市场融资的方式去解决，导致特别是贫困地区的县级医院建设愈加落后。所以此次医改，地方上怎样实实在在惠及它们才是重点，一味不准恐失偏颇。

3、所有县级公立医院取消药品加成（中药饮片除外），同时，健全调整医疗服务价格、增加政府补助。

这条真正是要回头来看一下，县级医院取消药品加成是好事，但当地政府往往限于财政压力，使各种补贴难于落实到位。县级医院本来患者量就远不及城市等级医院，长期依靠药品加成保持运转都有些勉力，现在全面取消加成，运转所需费用从哪来？提升医疗收入看上去很美，但现实中县级医院本就在复杂病症、重症、手术等等上远不及城市三甲，所以县里的百姓才会有点大病就往省会跑。

其实，中药饮片的消费重点是在城市而非县镇，看看不同的发病率就知道了。县级医院更加依赖门诊药品收入是个不争的事实，现取消加成，此举恐会迫使县级医院更加疲弱，城市等级医院更加疯长，大病不出县难实现。

4、合理核定县级公立医院编制总量，创新编制管理方式，逐步实行编制备案制。

在笔者看来，城市等级医院应该首先打破编制，而县级医院应该扩大编制。谁都想往城市跑，城市医生相对于县级医生来说，在执业选择和市场化方面具有先天优势，同样的学校，同样的规培时限，同样的职业，如果县级医院再压缩编制，恐怕再无医生愿意呆在基层，在这点上的任何举措，当慎之又慎。

5、所有县级公立医院实行以按病种付费为主、多种付费方式相结合的复合医保支付方式改革，进一步扩大覆盖面。加强临床路径管理，力争80%以上的县级医院开展临床路径管理工作。

这点在笔者看来，如果不先实实在在地落实县级医院基础设备建设、让县级医院医生与城市等级医院医生共享公平的培训与学习机制，按临床路径来全面管理县级医院医生的处方，是不是无落脚之地？

城市等级医院里的医生离省级、国家级专家相对较近，而县级医院医生离专家却很远很远，临床路径又是专家制定的，怎么能保证城市与县级医院医生在运用临床路径上不会出现认知和理解上的偏差？

县级医院医生若还是现有医疗技术水平，即使执行了临床路径管理，恐也只会照搬照套，缺失了临床上哪怕同样的病但不同的人那份量体裁度的灵活，患者恐又要往城市跑。

6、实现县级公立医院门诊、住院患者人均费用和总收入增幅下降，医疗服务收入（不含药品、耗材和大型设备检查收入）占业务收入比重提升，患者自付医疗费用占总医疗费用比例下降。

医院没药患者出去买算不算自付医疗费用？医疗服务比重提升这一点笔者的看法和前述第三条一样，县级医院就那点设备那点医生那点技术水平，用什么具体的手段提升？

7、推动由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长，充分发挥医改领导小组的统筹协调作用。

三明的医改模式，是一人挂帅统领全局，虽然行动上是步调一致了，但县级医院改革真的只有靠一人之力就能实现全局完美收官吗？我们医改这么多年，往往落地时举步维艰就是因为行政化的东西太多了，县级医院说到底还是服务于县级患者市场的，一切采用行政指令是否真的适合当前县级市场患者需求变化和要求呢？

8、在公立医院药品采购中执行“两票制”，开展高值医用耗材集中采购。

在城市等级医院实行两票制尚有交通、人群分布上的便利优势，但县域市场跨度大，交通不便人口分布不集中，一直要依靠各级医药商业按各自发展组建起来的配送网络。如果面对县域市场也悍然实行一刀切，是否对县级市场的当下现实欠缺考虑？

当然我们可看到近几年大的医药配送商业都在积极布局县域，但一下实行两票制，很可能会出现不同医药商业在承接上的过渡问题。医药商业本质上是谋利的，一切行为都是商业考量后的行为，面对基层网点散、乱、跨度大，往往一次配送量较小但频率较高这种现实需求，他们真能做到为几盒药就开动跨地州或县的汽车马达吗？

结束语：县级医改是柿子按软的捏，还打了药企一闷棍！

综上所述，在笔者看来此次所发布的通知要求，更适合于城市等级医院，尤其是三甲，医改是所涉之事方方面面，现在应是处于攻坚阶段，理当攻上为首要，上面不破冰下面怎么动也于大局无多少关隘，而现在先尽数要求落实到县级医院去破除多年沉疾，明显有柿子按软的捏之嫌。

而如这一政策如在县级医院全面真正强行去实施，对于当下外企和国内企业都在谋划的全力开拓基层、抢占县级医院市场份额的图谋，不亚于是当头打了记闷棍，一切意图都可能化为梦幻泡影！

来源：赛柏蓝（微信号：MIC366）