国际静脉麻醉组织前任主席Gavin Kenny教授：靶控输注最新进展及展望

个体差异需注意：患者需要的药物剂量

当我们给予患者一定的药物剂量以获取相应效果时，首先要考虑所给剂量药物的药代动力学差异，即相同剂量药物在不同患者中的血药浓度有何区别；其次还需要考虑所给剂量药物的药效动力学差异，即特定血药浓度药物对不同患者会引起哪些反应。

为了了解这些问题，我们不仅需要清楚患者的血药浓度，还需要了解其效应室浓度。目前麻醉学的进展之一就是给予患者能实现特定血药浓度的药物剂量，从而实现特定的效应。没有一个可以适用于所有患者的特定诱导浓度，这就是个体差异问题。患者的睡眠百分比分别为0%和100%时，丙泊酚/地氟烷诱导所对应的药物浓度差很大，并且两种药物的这一浓度差范围相同，不具有统计学差异，因此，造成这一现象的原因在于患者的个体差异。Kenny教授认为，在药物剂量个体差异这一问题上，吸入麻醉与静脉麻醉并无区别。

什么是药代动力学模型？

药物分布可以通过数学模型描述，该模型不依据解剖结构，用循环血量代表模型的中央室，其问题在于，在给予某剂量药物后的初始几分钟较难进行精确抽样和药物浓度测量。以一室模型为例，将药物注入血液而非中央室，药物则需要移动并分布于一室，其均匀分布达到平衡需要时间，而这期间则可能出现各种问题。

以设定TCI靶控浓度为6 ?g/ml的患者为例计算中央室容积，在快速输注时采动脉血检测。患者体重为70kg，给予初始剂量后，用TCI以120 ml/hr（2 ml/min =20mg/min or 20,000 ?g/min）的速度输注丙泊酚以保持靶控浓度为6 ?g/ml。假设患者的心排血量为5,000 ml/min，那么每毫升血液运输4 ?g 丙泊酚到中央室以补充再分布和代谢的消耗。因此，为保证中央室内药物浓度为6 ?g/ml，快速输注时动脉血内的药物浓度必须达到10 ?g/ml。也就是说，动脉血内的药物浓度可以达到中央室内药物浓度的几乎两倍，这也说明了建立精确模型的问题所在。由于中央室容积被计算为药物剂量/药物浓度，药物浓度越高则中央室容越小，而动脉血药浓度与心排血量呈反比，心排血量越低则动脉血药浓度越高；中央室容积与心排血量正相关，与动脉血药浓度呈反比。

另外，采样的时间和部位决定了我们所建模型的特征，这是模型的主要问题之一：建立模型时，我们是根据众多人群中的一个样本，我们分析的不是整个人群而是某个个体。而问题在于，这个个体平均值的变异程度有多大？针对这个问题可以采用几种研究方法，例如测量药物的实际检测浓度和预估浓度，并探索两者的关系。以丙泊酚的检测浓度/预估浓度试验为例，如果模型为单纯相关关系，那么所有的测量点应该呈一条直线排列，当然结果并非如此，有的测量点高一些，有的测量点低一些，说明存在许多变异情况（图1）。

图1 丙泊酚检测浓度/预估浓度

目前最佳模型有哪些呢？

目前有两个较好的靶控输注模型：Marsh模型和Schnider模型，这两个模型的主要区别在于中央室容积的大小。第一代TCI系统Diprifusor选用的是Marsh 模型，其在世界范围内被广泛批准（美国除外）。Schnider模型是一个较新且较好的模型，包含年龄、性别、BMI等参数，较传统的Marsh 模型有明显优势。EuroSIVA 使用全凭静脉麻醉训练模拟程序评估这两种模型，结果发现Schnider模型会发生许多TCI泵生产商未注意到的偏差，另外，Schnider 尚未经过监管部门的批准。事实上，药代动力学模型并没有什么“神奇”的，TCI 系统所使用的药代动力学模型只是简单地计算达到靶向血药浓度所需要的最佳剂量。目前还没有适合所有患者的最佳模型，对于患者个体反应的评估，最重要的是诱导阶段。

TCI模型的使用及价值

Kenny教授建议使用Schnider模型进行“效应控制”，用Marsh模型进行血药浓度控制，将两者的药物剂量进行对比。TCI模型的价值在于，药浓度向靶向药物浓度的转变 ；苏醒期药物效应浓度；识消失时的药物效应浓度做指导等等。不同患者意识消失和意识恢复的个体差异很大，幸运的是Marsh Diprifusor 模型中患者意识消失和意识恢复时的数值差异不大。明确达到效应浓度时所需的靶向用药量对患者个体而言有重要意义，根据患者的反应校正药量比实际值更有价值。

患者自控镇静的闭环静脉麻醉系统

图2 患者自控镇静

患者自控镇静（图2）可显着减轻患者焦虑，不同个体的靶控浓度差异可达3倍之多。研究表明，自控镇静可以保证患者安全。未来研究新技术应满足两个条件：能使我们完成以前无法完成的工作；或能比现有技术更好的完成工作。

来源：新青年麻醉论坛   作者：国际静脉麻醉组织前任主席Gavin Kenny