第二军医大学长海医院刘建民：把脉神经介入最新进展

问：颅内动脉严重狭窄支架置入治疗对比药物治疗的临床随机对照SAMMPRIS研究结果令同行惊讶，药物治疗组的疗效显着优于Wingspan支架治疗组。有学者甚至提出，这是支架治疗颅内狭窄的末日。那么，在后SAMMPRIS时代，颅内支架成形术发展前景如何？

刘建民教授： SAMMPRIS研究目前的平均随访期是11.9个月，颅内支架介入治疗是否能在长期的卒中预防中发挥作用，还需要更长期的临床随访。而不论是支架置入还是药物治疗，对卒中的预防作用均应着眼于短期和长期这两个方面。

从文献和实际临床工作中来看，亚洲人因为颅内狭窄导致卒中的发生率（30%～50%）明显高于白种人（8%～10%），中国人颅内动脉狭窄的发生率和卒中危险因素是不尽相同的。故对SAMMPRIS研究的结果是否应该完全引用到中国，仍然存在疑问，有必要进行针对国人颅内动脉狭窄治疗的高级别临床RCT研究。

SAMMPRIS研究是到目前为止，设计最严格、可信的一项有关颅内动脉狭窄介入治疗与药物治疗对照的RCT研究，也是一项值得我们借鉴的临床研究。但任何一项RCT研究的发表都不应该成为阻止一项临床治疗探索的判决书，重要的仍是我们自己的思索和实践探索。

问：作为一名神经介入医生，如何看待下一步颅内动脉粥样硬化狭窄治疗的发展趋势？

刘建民教授：脑卒中是一类十分复杂的疾病，不能单独依据某一项临床试验就改变患者的治疗决策，对患者的治疗必须做到规范化并且个体化。我们需要做的工作就是不断研究不同类型脑卒中的自然病史和预后，把通过普通药物治疗无效的患者筛选出来，并且对其发生脑卒中的原因进行分析，最后针对病因进行治疗。

在中国乃至整个亚洲，颅内动脉狭窄是导致脑卒中的一个重要原因。一些患者在发生颅内动脉狭窄的进程中，逐渐建立了良好的侧支循环。即使是颅内动脉发生闭塞，依然能够通过这些侧支循环提供正常的血供，维持大脑正常的生理功能，而不发生脑卒中。但是，另外一些患者可能因为时间、病理生理学因素、解剖因素等原因，没能建立完善的侧支循环。这些患者在颅内动脉逐渐狭窄不断加重的过程中，就会产生脑缺血以及相应的症状。对于这类患者，应当在药物干预效果不佳的情况下，及时对其进行更为积极的外科介入手术治疗。

如何早期发现、及时筛查、尽早评估这类患者，是我们过去面临的一大难题。但是，现在我们已经有了较好的方法去评判患者颅内血管的代偿功能——CT灌注和MRI灌注。这两项技术可以为临床医生提供更为客观的依据来评估其代偿程度。

因此，如何将我们现有的评估手段规范化地应用到应当接受评估的患者身上，也就是把真正需要施行血管再通手术、支架成形术或颅内外血管搭桥术的患者筛选出来，使这部分患者通过这些先进的方法和技术，得到最大的受益，我想，这才是我们进行颅内动脉粥样硬化狭窄治疗最需关注的问题。

问：东方会在前些年曾经公布过自主研发的新型血流导向装置Tubridge的单中心研究结果，听说目前多中心前瞻性的随机对照研究结果已出，情况如何？前景如何？

刘建民教授：从PARAT目前的结果上来看，Tubridge血流重建装置的有效性已经显着体现出来，使用的Tubridge治疗动脉瘤的治愈率要远远高于常规方法。但是，这一新装置在使用的过程中，如何使其安全性提高，这依然是一个亟待解决的问题。

任何一种新装置、新治疗技术的问世，都会有实施人员经验不足的问题存在，Tubridge也不例外。从术前评估、围手术期处理、术中情况的解决以及术后管理，临床医生对于Tubridge的使用都尚缺乏足够的经验。在这个研究过半时候，我们对其安全性进行了一个初步的分析，对病例进行了筛选，并且对抗血小板聚集方法进行了改进，对术后患者的管理也做出了相应的调整。

血流导向技术代表着颅内动脉瘤治疗理念的重大转变。该技术使用的治疗材料不必进入动脉瘤腔内。病变血管的腔内重建后通过瘤颈表面的新生内膜导致血管腔内表面的重新塑形。就目前血流导向装置治疗颅内巨大动脉瘤而言，前景可以说是非常好。因为，这项装置不仅改变了颅内动脉瘤的治疗效果，而且改变了颅内动脉瘤的治疗理念以及方法，真正修复了病变的血管，而不是一味地去填塞病变的血管瘤。

问：听说今年长海医院被卫生部评为脑卒中基地的示范基地，请问您在基地建设方面有哪些经验需和大家分享，有哪些做法值得向大家推广？

刘建民教授：脑卒中的治疗已不能单纯依靠某一学科的干预，需要的是多学科、多科室的共同管理。因此，脑卒中的诊治也变得更加复杂，从国际到国内，相关学者也逐渐意识到这一问题，也成立了不少卒中中心。目前，对于卒中的救治方法已发展的相当成熟，然而不同卒中中心模式各不相同，救治水平也良莠不齐。因而，如何发挥每一个卒中中心的最大救治效率极为关键，这一点比技术和材料的发展更为重要。关于卒中中心建设的优秀经验的推广对提高脑卒中患者的治愈率、降低致残率具有重要意义。

长海医院脑卒中筛查与防治基地工作根据统一的规范和路径开展，分为卒中预防组、临床诊治组、卒中康复组。各组责任清晰、路径分明，实现了脑卒中诊治的专业化、数据化、规范化和规模化。基地的卒中预防组负责高危人群的脑卒中筛查，完成基层脑卒中筛查防治工作的推广、培训等工作，重点侧重基层医院的高危筛查工作。临床诊治组按照基地制定的二级预防、干预随访计划对脑卒中整体评价和确定治疗方案，对患者进行科学评估，针对患者的不同特点，对时间窗内的急性缺血性卒中患者进行系统评价、治疗决策及实施。卒中康复组负责制定脑卒中急性期、恢复期等各个脑卒中时期内的患者康复计划，对脑卒中患者进行康复指导及实施康复计划。

来源：医师在线